选择性神经根封闭术在有限手术治疗多节段腰椎退行性疾病中的作用

王超锋 张超 何勍 李超 侯黎升 阮狄克

作者单位：100048 北京，中国人民解放军总医院第六医学中心骨科

随着全球人类寿命的延长及老龄化的到来，罹患腰腿疼的老年患者呈几何式增长。这类患者中腰椎退行性疾病所导致的神经受压占有很大比例。由于老年患者自身脊柱相关组织的衰老退化、椎间盘退变、肌肉韧带松弛及小关节及韧带的增生等改变属于一个逐渐渐进过程，表现出疾病呈慢性长期渐进性加重的改变过程。由于老年患者存在症状不典型，查体神经根定位模糊及影像学上腰椎的广泛退变压迫等因素，这对外科医师手术治疗提出了巨大的挑战[1]。传统的脊柱手术采用广泛的神经根及椎管减压，以期取得较好的临床效果。但广泛的减压手术意味着较长的手术时间、巨大的手术创伤及长期术后恢复时间[2-3]，对于老年患者，能否耐受长时间、巨大外科创伤的手术就是一个值得探讨的问题。因此准确判定引起患者主要症状的责任节段，尽量做到有限精确的减压手术成了这类患者治疗的关键所在[4]。

选择性神经根封闭手术是一种在脊椎外科常用的治疗技术，在脊柱疾患的诊治中具有重要作用，这种技术具有神经根定位准确，操作简单、创伤小，花费少的优点[5-8]。我科自 2008 年将该技术用于指导复杂腰椎退行性疾病手术策略的制订中，取得了较好的临床效果。本研究通过利用神经根封闭术定位复杂多节段腰椎退行性疾病的责任节段，前瞻性地对有限减压融合手术与传统长节段减压融合术在多节段腰椎退行性疾病治疗中的疗效及创伤损害进行了研究。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄＞50 岁；( 2 ) 结合患者主诉临床症状、查体及影像学，确诊腰椎退行性疾病：如腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症，侧隐窝狭窄症等；( 3 ) 2 个及 2 个以上节段在影像学上有明确压迫及狭窄表现；( 4 ) 结合主诉、体格检查及影像学检查不能明确定位责任节段。

2. 排除标准：( 1 ) 明确诊断脑梗死者；( 2 ) 有严重认知障碍者；( 3 ) 曾有过腰椎手术者；( 4 ) 严重系统性、免疫性疾病者。

二、试验设计

2012 年 3 月至 2014 年 9 月，对我院骨科就诊，符合以上纳入排除标准的患者，随机分为有限减压融合组 ( A 组 ) 及广泛节段减压组 ( B 组 )，A 组：首先进行神经根封闭术，按临床症状缓解程度判定引起临床症状的主要责任节段，对责任节段进行选择性神经减压，该组年龄＞50 岁，存在多节段退变，为避免进一步退变加重，因此入选该组患者都常规行腰椎固定融合术；B 组：按常规进行广泛神经椎管减压，由于脊柱稳定结构损失较大，均按常规行腰椎固定融合术。该试验获得海军总医院伦理委员会批准同意，伦理委员批准编号：HZ201109060028。

三、临床表现

所有患者均有明显下肢疼痛，以单侧肢体痛为主 12 例，双下肢或单侧下肢间歇性跛行 44 例；伴有慢性腰痛 42 例，其中以负重性腰痛为主 14 例；直腿抬高试验阳性 6 例；单侧肢体感觉障碍 28 例，双侧感觉障碍 16 例，膝腱反射异常 12 例，跟腱反射异常 28 例。

四、影像学资料

所有患者术前均行腰椎 X 线片 ( 包括正侧位、过伸过屈位及左右斜位 )、CT 及 MRI 检查。全部患者腰椎 X 线片示广泛退行性改变，腰椎 CT 及 MRI提示 2～4 个节段的椎间盘退变压迫神经及硬膜囊、侧隐窝狭窄、关节突增生、黄韧带增生肥厚等，不能明确判定主要致病节段。部分患者合并退行性腰椎侧凸。

五、手术方法

A 组：有限减压融合组。第一步：选择性神经根封闭明确主要责任节段。根据患者临床表现及影像学资料初步判定主要责任节段，在 C 型臂机监视无菌条件局麻下，将 1 ml 利多卡因[5,8]注入主要责任节段的神经根出口处，根据临床表现及影像学资料，判定同一节段单侧神经根还是双侧神经根同时封闭。封闭结束后，嘱患者下床活动，连续记录患者临床症状变化，判断方法及责任节段认定见表 1。如封闭术后 30 min，患者自诉症状无缓解或者小部分缓解，则判定该神经根不是主要责任节段。对剩余神经根逐个按该方法进行封闭记录患者临床症状变化，直至判断出主要责任节段。对于患者自诉部分缓解的患者，在封闭其它神经根后，患者自诉症状绝大部分缓解或完全缓解后，则判定封闭的神经根均对临床表现负有主要责任，则行广泛节段减压术，以获得神经广泛松解，取得较好临床效果。第二步：根据神经根封闭术判定的主要责任节段，按常规手术方法对该节段进行神经减压融合术治疗。根据病例具体情况选择是否行椎间盘切除、椎间融合。

B 组：广泛节段减压组。对于该组患者，根据临床表现及影像学资料对有压迫的节段行广泛的节段减压神经松解术，具体手术方法同 A 组第二步。手术中，对每例患者的手术时间，术中出血量进行统计。手术结束时常规放置切口引流管，逐层缝合切口后，无菌敷料包扎 ( 表 2 )。

六、术后处理及随访评估

术后常规使用广谱抗生素 3 天，术后观察切口引流量，引流＜50 ml 时拔除引流管，统计总的术后引流量及引流管放置时间。按腰椎手术常规行康复锻炼，支具配带 3 个月。临床疗效采用日本骨科协会评分 ( Japanese orthopaedic association scores，JOA )及 Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI ) 评估方法评定。收集患者对手术疗效的主观满意度及评价。术后 1、12 及 24 个月，随访拍摄腰椎动态 X 线片及腰椎 MRI，观察腰椎各节段退变情况。

结 果

本试验共纳入试验 62 例，其中 A 组 28 例，B 组 34 例，A 组两例行神经根封闭术后排除腰椎疾患，排除出研究，术后随访中，A 组脱落病例1 例，B 组脱落 5 例，实际纳入统计 A 组 27 例，B 组 29 例。全部 56 例留取并统计术后 2 年的随访资料 ( 图 1 )。两组患者在手术中及术后住院期间，未发生死亡，少数患者出现了围术期并发症，经相关对症处理，均未引起严重并发症，总共 3 例在术后随访期间因其它相关疾病导致死亡，而被排除出该研究。下面就具体手术结果进行详述。

一、手术创伤相关指标结果

试验结果显示：A 组手术时间较 B 组明显降低，术中失血量较 B 组明显减少，术后总引流量为明显少于 B 组，术后引流管留置时间明显少于B 组，差异均有统计学意义 ( 表 3 )。以上创伤相关指标统计结果显示：选择性节段减压术治疗老年患者复杂腰椎退行性疾病在手术时间及外科创伤方面明显优于广泛减压手术。

表1 神经根封闭术后责任节段认定方法及手术方式选择Tab.1 The method of identifying the target segment and the choice of operative method after nerve root blocking

表2 两组患者手术减压节段统计Tab.2 Decompression segments of the 2 groups

表3 两组患者手术时间失血量等指标结果Tab.3 Results of the operation time, intraoperative blood loss,incision drainage volume and drainage tube placement time of the 2 groups

二、临床功能 JOA 评分及 ODI 指数

术后随访发现：在术后 1 个月时，两组临床功能 JOA 评分较术前提高，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；两组之间的 JOA 评分提高差异无统计学意义 (P＞0.05 )。随着随访时间延长至 1 年时，仍可见A、B 两组 JOA 评分分别提高至 22.3±5.5 和 21.6±5.2，直至术后 2 年时，与术后 1 年 JOA 评分未见显著变化，两组间差异无统计学意义 (P＞0.05 )。在术后 1 个月随访时，两组 ODI 较术前明显改善，差异有统计学意义 (P＜0.05 )；两组之间的 ODI 变化差异无统计学意义 (P＞0.05 )，这种改善直至持续到术后 1 年，术后 1 年至术后 2 年随访，ODI 指数未见进一步改善，两组在 1 年及 2 年随访时，ODI 改善差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 4 )。

三、患者主观满意度评价

术后 1 年，患者手术创伤及术后恢复处于一个相对稳定期，因此在术后 1 年让患者对手术满意度进行评价，在随访过程中，部分患者对手术切口周围并发症抱怨值得注意，较多患者主诉目前仍存在切口周围持续轻度疼痛、酸困不适、无力感等，广泛减压组患者此类抱怨明显多于选择性减压组患者( 表 5 )，差异有统计学意义 (P＜0.05 )。对手术总体满意度评价判断标准如下：满意：手术明显改善生活质量，手术是正确选择；不满意：手术对生活质量改善不大，此次手术是个错误选择。统计结果显示：在患者主观满意度评价方面，选择性减压组与广泛减压组之间差异无统计学意义，均达到了 95%以上满意度 ( 表 5 )。

四、影像学检查结果分析

图1 A 组典型病例多节段腰椎间盘突出伴椎管狭窄症患者MRI 表现 a：腰椎矢状位；b：术前 L2～3 间隙；c：术前L3～4 间隙；d：术前 L4～5 间隙；e：术前 L5～S1 间隙Fig.1 MRI Scan of a typical case of Group A a: Sagittal T2 imaging of the lumbar; b: Axial T2 imaging of the L2-3; c: Axial T2 imaging of the L3-4; d: Axial T2 imaging of the L4-5; e: Axial T2 imaging of the L5 - S1

X 线片评估示：A 组围手术节段未见椎间隙下降、关节突增生增大等腰椎持续退变相关表现。B 组亦未见明显腰椎退变加重表现。MRI 检查结果显示：A 组有 2 例未处理退变节段在矢状位及周围像上出现了进一步的腰椎节段退变，但均未引起相关神经根症状，不需要进一步手术处理。B 组手术节段未见进一步腰椎退行性改变，融合节段的相邻椎间盘亦未见明显退变改变，典型病例见图 1 ～4。

表4 各随访时间 JOR 评分及 ODI 指数Tab.4 JOA scores and ODI index of the 2 groups

表5 患者手术满意度主观评价及切口相关不适评价Tab.5 Patient satisfaction assessment

讨 论

人口老龄化及人均寿命的延长，使得老年患者罹患复杂腰椎退行性疾病的概率显著增加，由于疾病进展缓慢及自身代偿作用，使得患者不得不选择外科干预治疗时，其腰椎已经表现出了复杂严重多节段广泛的退行性改变。由于老年患者诉说的症状不典型，查体定位不准确、影像学上腰椎的广泛退变压迫及患者手术耐受性等原因，对手术医师在手术策略的制订方面提出了巨大挑战。

图2 A 组典型病例多节段腰椎间盘突出伴椎管狭窄症患者术前神经根封闭透视像及有限减压融合术后 X 线片 a：神经根封闭术中正位；b：神经根封闭术中侧位；c：有限减压融合术后正位 X 线片；e：有限减压融合术后侧位 X 线片Fig.2 X-ray film of a typical case of Group A a: AP X-ray imaging of nerve root blocking; b: Lateral X-ray imaging of nerve root blocking; c: AP X-ray imaging of the limited decompression and fusion operation; d: Lateral X-ray imaging of the limited decompression and fusion operation

图3 B 组典型病例多节段腰椎间盘突出伴椎管狭窄症患者 MRI 表现 a：腰椎矢状位；b：术前 L4～5 间隙；c：术前 L5～S1 间隙图 4 B 组典型病例多节段腰椎间盘突出伴椎管狭窄症患者，行 L4～S1 节段广泛切开减压融合术后 X 线片，该患者被实施了 L5～S1 节段的有限减压融合术 a：术后正位 X 线片；b：术后侧位 X 线片Fig.3 MRI Scan of a typical case of Group B a: Sagittal T2 imaging of the lumbar; b: Axial T2 imaging of the L4-5; c: Axial T2 imaging of the L5 - S1Fig.4 X-ray film of a typical case of Group B a: AP X-ray imaging of the wide decompression and fusion operation; b: Lateral X-ray imaging of the wide decompression and fusion operation

外科治疗脊柱退行性疾病原则是椎管及神经的广泛充分减压。广泛充分的减压手术意味着较长的手术时间、巨大的手术创伤及长期术后恢复时间，对于老年患者复杂广泛退变的腰椎而言，实施这样一个手术显然是不合适的。以一个较小的手术代价获得一个满意的临床治疗结果是老年患者的治疗原则。因此，怎样能准确判定患者症状主要责任节段，尽量做到有限精确的手术解决主要问题成了这类患者治疗的关键所在。选择性神经根封闭手术具有神经根定位准确，操作简单、创伤小，花费少的优点，理论上可以精确定位引起老年复杂腰椎退行疾病引起的主要临床问题中的责任节段。结合设计的前瞻性对比研究结果发现：在老年复杂的腰椎退行性疾病治疗中，选择性节段减压在手术时间、术中失血、术后引流量及引流管留置时间上均明显少于腰椎广泛节段减压手术。却仍然取得了和腰椎广泛减压手术一样的临床治疗效果 ( JOA 评分及 ODI )及自我满意度评价。甚至在患者对手术切口相关不适的抱怨方面，选择性节段减压术后患者切口相关不适抱怨比例明显少于腰椎广泛减压术。在影像学随访中，也未见选择性节段减压组出现明显的相邻节段进一步加重，导致临床症状的增加。因此，对于老年患者复杂的腰椎退行性疾病而言，基于神经根封闭术判定责任节段后的有限减压融合术是一种手术创伤小，治疗效果肯定的治疗方法。

一、腰椎手术减压范围与临床症状缓解

腰椎退行性疾病治疗效果主要取决于手术减压的精确程度及减压范围，对于复杂的多节段的腰椎退行性疾病的手术治疗方法，在不能确定主要致病节段时，为确保手术后治疗效果，临床医师往往会选择对影像学上有压迫或退变严重的节段进行广泛的减压，手术后临床症状缓解一般较彻底，但存在一个不容忽视的问题，减压范围较大，椎板、关节突去除骨质较多，减压术后脊柱稳定性受到破坏，手术时间延长，手术创伤大，围术期并发症较多[9-13]。这些不利因素对于老年患者而言，无疑是非常不利的。在减压手术前，确定老年患者的多节段复杂腰椎退行性疾病的主要责任节段，在手术中做到选择主要责任节段进行精确减压，能够做到较小手术创伤及围术期并发症，获得满意的临床效果。本研究结果也证实了：选择性节段减压术治疗老年患者复杂腰椎退行性疾病在手术时间及外科创伤方面明显优于广泛减压手术。这种手术方法及理念除了在手术时间及创伤方面的优势外，还能较少住院时间及治疗花费。是一种治疗效果好花费少的治疗策略，值得临床推广。因此，笔者认为对老年患者复杂多节段腰椎退行性疾病而言，在能够准确判断主要责任节段的情况下，选择性节段减压能取得与广泛减压一样的临床效果，考虑到手术时间手术创伤等因素，选择性精确减压优于腰椎的广泛减压手术。

二、腰椎选择性减压固定术短中期内并不增加原有病变节段退变加重的风险

腰椎减压术由于要去除椎板、关节突、软组织及韧带等稳定结构较多，减压术后脊柱稳定性受到破坏，一般需要进行相关节段的融合以维持腰椎的稳定性。对于多节段的广泛减压予以长节段融合是较为通用的方法。融合相邻节段可能出现的退变加速是脊柱外科医生越来越关注的问题之一。长期随访结果表明相邻节段退变是脊柱融合手术，尤其是多节段融合手术的常见并发症[14-17]，约 11.6%～45.0% 的腰椎融合术后患者出现相邻节段退变加速[14-15]，尽管并非所有相邻节段的退变都会产生明显的临床症状，但仍有相当数量的患者最终因为相邻节段退变引起的椎管狭窄、节段不稳、小关节骨关节炎甚至滑脱等原因不得不再次手术翻修。本研究显示在广泛减压融合治疗病例中，在最长 2 年的随访中未发现相邻节段退变，差异有统计学意义。

有学者担心：对于已有腰椎退行性改变病理基础的选择性减压融合术后患者，原有的退变节段会不会出现退变及压迫加重的问题。这个问题在理论上是完全可能发生的。尤其是在融合了部分节段后，原有病理改变的节段可能出现加速退变。从随访 2 年的临床资料分析，确实观察到了 2 例未处理退变节段在矢状位及轴位像上出现了腰椎节段的进一步退变，但均未引起相关神经根症状。通过分析也未有明确的统计学差异。因此可以肯定的是：在短中期的随访中，老年多节段复杂腰椎退行性疾病患者中，采用选择性节段减压术并不增加原有病变节段退变加重的风险，而是否在远期疗效观察中加重原有病变节段退变的风险，需要一个长期的随访观察。

三、神经根封闭术与责任节段的判定

神经根封闭术是脊椎外科诊断和治疗中常用的一种方法，具有神经根定位准确，操作简单、创伤小，花费少等优点[5-8]。目前该技术在脊椎疾病的应用方面还有很大的缺陷，在本研究中，通过行选择性神经根封闭术，排除了 2 例以下肢关节为主要病变的患者，避免了不必要的腰椎手术。这种技术在这种“是”和“不是”方面的判断具有较高的准确率，而对于有两个以上责任节段时，责任节段的判定则表现不足。首先是判定标准非量化，以主观感受为主，没有一个客观标准，以本研究为例，研究中以“完全或绝大部分症状缓解”、“没有或小部分缓解”及“部分缓解”这种主观的、非量化的判定指标来做出责任节段的认定的，因此在可靠性及重复性上明显不足，主观因素占比太大，责任节段的判定存在较大的人为误差。需在将来的试验及临床实践中加以改进。

四、结论

通过本研究，笔者认为：对于老年患者多节段复杂腰椎退行性疾病而言，基于神经根封闭术判定责任节段后的有限减压融合术是一种手术创伤小治疗效果肯定的治疗方法，符合微创手术理念，能为患者带来明显益处。短中期的随访也发现：老年多节段复杂腰椎疾病患者中，采用选择性节段减压术并不增加原有病变节段退变加重的风险，而是否在远期疗效观察中加重原有病变节段退变的风险，需要长期随访观察。本研究不足之处在于：( 1 ) 神经根封闭术后责任节段的判定标准非量化，受主观因素影响较大；( 2 ) 研究样本量偏少、时间偏短，未采用双盲设计，对研究结果有一定影响，需要在以后的研究中加以改进。