损伤控制技术在老年股骨颈骨折治疗中的应用

康更洁 李永刚

[摘要] 目的 探討应用损伤控制技术治疗老年人股骨颈骨折的临床疗效。 方法 选择2016年1月～2017年12月老年股骨颈骨折患者117例，其中男35例，女82例;年龄65～96（82.7±7.0）岁;Garden分型：Garden Ⅰ型3例，Garden Ⅱ型3例，GardenⅢ型51例，Garden Ⅳ型60例。围手术期实施损伤控制技术治疗，运用生理学与手术严重度评分系统（physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM）预测并发症发生率，用朴茨茅斯改良POSSUM （Portsmouth modified POSSUM，P-POSSUM）预测死亡率。 结果 入院时POSSUM评分<20分的并发症低风险患者43例，根据患者病情实施骨科手术;POSSUM评分≥20分的并发症高风险患者74例，采用损伤控制内科技术稳定内环境后行损伤控制骨科手术。损伤控制前预测并发症发生率为（49.3±5.9）%，死亡率为（11.4±1.5）%;损伤控制后并发症发生率为（35.2±5.1）%，死亡率为（4.5±1.9）%;实际并发症发生率为35.9%，死亡率为3.4%，与损伤控制前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 对老年股骨颈骨折患者实施损伤控制技术能够规避手术风险，降低术后并发症发生率及死亡率。

[关键词] 损伤控制;股骨颈骨折;老年人;POSSUM;P-POSSUM

[中图分类号] R683.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）01-0112-04

Application of injury control technique in the treatment of femoral neck fracture in the elderly

KANG Gengjie1   LI Yonggang2

1.Medical Administration Division，Fuxing Hospital，Capital Medical University，Beijing   100038，China;2.Department of Orthopaedics，Fuxing Hospital，Capital Medical University，Beijing    100038，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of injury control technique in the treatment of femoral neck fractures in the elderly. Methods 117 elderly patients with femoral neck fractures from January 2016 to December 2017 were selected. Among them， there were 35 males and 82 females， aged 65-96（82.7±7.0）years old， and there were 3 cases of Garden Ⅰ type， 3 cases of type Ⅱ， 51 cases of Garden Ⅲ and 60 cases of Garden Ⅳ. Injury control techniques were applied in perioperative period. The physiological and operative severity score for the enumeration of mortality and morbidity（POSSUM） was used to predict the incidence of complications. Portsmouth modified POSSUM was used to predict mortality. Results There were 43 patients with complication low risk of POSSUM score <20 at admission， and orthopedic surgery was performed according to the patient's condition.There were 74 patients with complication high risk of POSSUM score ≥20， who underwent Injury control orthopedic surgery after using damage control medical technique to stabilize the internal environment. The predicted incidence of complications was（49.3±5.9）%， and the mortality rate was（11.4±1.5）% before injury control. And the incidence of complications after injury control was（35.2±5.1）% and the mortality rate was（4.5±1.9）%. The actual complication rate was 35.9%， and the mortality rate was 3.4%， and the difference was statistically significant compared with before the injury control（P<0.05）. Conclusion Injury control technology for elderly patients with femoral neck fracture can avoid the risk of surgery and reduce the incidence of postoperative complications and mortality.

[Key words] Injury control; Femoral neck fracture; Elderly; POSSUM; P-POSSUM

髋部骨折是老年人常见损伤，其中股骨颈骨折约占半数。这些患者显著特征是衰弱，半数有中度到重度生活依赖且Charlson 合并症指数≥2，大部分患者（91.5%）麻醉风险升高（ASA≥Ⅲ）[1]。因缺乏生理储备使得这些患者住院期间容易出现一些并发症[2]，甚至死亡[3]。通常无移位的股骨颈骨折可行内固定手术治疗，而移位的股骨颈骨折则需要人工关节置换术[4-5]。手术干预最重要的作用是降低死亡率和并发症[6]。由于这类骨折超过一半的死亡是可以预防的[7]，因而提高这类患者救治水平就显得非常重要。损伤控制技术（damage control，DC）是一种治疗措施，其治疗理念符合这类老年患者脏器生理储备的特点：根据患者的生理耐受程度采用分级、分阶段方式手术。我们对2016年1月～2017年12月首都医科大学附属复兴医院骨科收治的117例股骨颈骨折患者应用DC进行治疗，采用POSSUM与P-POSSUM作为患者生理状况对手术干预耐受程度的客观量化工具，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）临床诊断股骨颈骨折;（2）年龄≥65岁;（3）1年内无其他系统疾病手术史;（4）临床资料完整;（5）采用手术治疗。排除标准：（1）年龄<65岁;（2）病理性骨折;（3）1年内因其他系统疾病行手术治疗;（4）临床资料不全;（5）调整生理状态后P-POSSUM≥10%。本组共纳入117例，其中男35例，女82例;年齡65～96（82.7±7.0）岁。Garden分型：Ⅰ型3例（2.6%），Ⅱ型3例（2.6%），Ⅲ型51例（43.6%），Ⅳ型60例（51.2%）。基础疾病：内科疾病97例（82.9%），其中循环系统疾病（高血压、冠心病、传导阻滞、心律失常、心电图异常）70例（59.8%），内分泌系统疾病（糖尿病）41例（35.0%），呼吸系统疾病（慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、哮喘、间质性肺病、陈旧性肺结核）37例（31.6%），神经系统疾病（脑血管意外后遗症、帕金森症、老年性痴呆）32例（27.4%），消化系统疾病（消化道溃疡、消化道出血、肝硬化）10例（8.5%），其他（慢性肾功能不全、重度贫血等）9例（7.7%）。

1.2 风险评估

目前针对骨科手术风险的评估系统有很多，其中POSSUM 和 P-POSSUM是应用最多的评分系统之一。Copeland等[8]1991年提出了预测并发症发生率和死亡率的POSSUM系统。POSSUM系统包括12项生理学评分和6项手术严重程度评分。Whiteley等[9]针对POSSUM评分系统高估术后死亡率进行改良，提出了更准确预测死亡率的改良P-POSSUM评分系统。因此本研究应用POSSUM评分系统预测并发症发生率，应用P-POSSUM评分系统预测死亡率。

1.3 损伤控制技术的实施

1.3.1 损伤控制内科技术  围手术期维持内环境相对稳定的内科技术。针对老年患者术前存在的基础疾病积极内科调整。对高血压、高血糖等进行药物控制：老年患者血压不要苛求在正常范围，可高于正常上限20～30 mmHg;糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下，餐后血糖控制在10 mmol/L以下。对低蛋白血症、电解质紊乱、凝血障碍、贫血等应积极通过补充蛋白质、电解质、药物治疗及输血等纠正在相对稳定范围内;心律失常的患者应常规动态心电图监测并应用药物调整，必要时安装临时起搏器;术区感染及全身感染仍是关节置换的绝对禁忌证，应积极应用敏感抗生素控制;针对卧床并发症采取积极措施：加强气道管理，每日深呼吸及拍背咳痰预防坠积性肺炎;健肢主动功能锻炼、患肢间断按摩及药物预防静脉血栓形成;加强预防褥疮及尿路感染的护理工作。围手术期积极镇痛治疗，减少疼痛伤害。

1.3.2 损伤控制麻醉技术  尽可能采用对患者全身生理干扰小的麻醉方法，尽可能缩短麻醉时间，对于老年人股骨颈骨折尽可能应用椎管内等局部麻醉方法。本研究中全身麻醉62例、椎管内麻醉55例。

1.3.3 损伤控制骨科技术  POSSUM评分<20分的患者表明并发症风险低，在完成术前检查后可尽快按照病情实施确定性手术;POSSUM评分≥20分的患者表明并发症风险高，应先积极纠正内科疾病，控制生理学指标达到安全范围后，择机实施损伤控制骨科手术，手术以安全、简单为原则，尽少采用全髋关节置换术，以减少术中创伤，减少出血量，缩短手术时间。手术采用空心钉内固定术治疗6例，人工股骨头置换术治疗85例，全髋关节置换术治疗26例。

1.4 统计学分析

应用SPSS 17.0（SPSS 公司，美国）统计软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

入院后POSSUM评分预测并发症低风险患者43例，高风险患者74例;损伤控制前预测并发症发生率为（49.3±5.9）%，损伤控制后预测并发症发生率为（35.2±5.1）%，实际并发症发生率为35.9%（42例）。实际并发症中呼吸系统疾病25例，心血管系统疾病21例，泌尿系统疾病14例，神经系统疾病13例，下肢深静脉血栓形成7例，应激性溃疡4例，褥疮4例，切口感染2例。4种并发症患者2例，3种并发症患者12例，2种并发症患者17例，1种并发症患者11例。采用P-POSSUM评分系统评估死亡率，损伤控制前预测死亡率为（11.4±1.5）%，损伤控制后预测死亡率为（4.5±1.9）%，实际死亡率为3.4%（4例），其中呼吸功能衰竭3例，急性心肌梗死1例。采用损伤控制可降低并发症发生率和死亡率（P<0.05）。

3讨论

3.1损伤控制在老年人股骨颈骨折救治中的意义

损伤控制一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。1983 年 Stone将损伤控制理念引入创伤外科并提出损伤控制外科（damage control surgery，DCS）的概念[10]。DCS根据患者的生理耐受程度，采用分期治疗的方式，以最大限度减少内环境紊乱对患者的损害，降低死亡率[11-12]。损伤控制理念在多发伤救治中取得了很大成功，随着它在医学各专业的推广发展，出现损伤控制复苏、损伤控制骨科等新的概念。因此损伤控制首先是一种理念，针对老年人股骨颈骨折基础疾病多，重要脏器的储备功能差，内环境不稳定的特点，损伤控制技术可将老年人基础疾病等同于创伤，多种基础疾病类同于多发伤而采用的分级、分期手术理念，从而规避基础疾病、骨折创伤、麻醉和手术的打击，提高耐受性，达到手术治疗的目的。通过运用POSSUM及P-POSSUM评分系统评估，量化手术风险。针对患者的具体情况，制订出个体化的治疗方案，采取有效的干预措施使其安全度过围手术期，降低并发症发生率和死亡率。

3.2指导损伤控制实施的风险评估措施

对老年股骨颈骨折患者围手术期行准确的风险评估十分必要，这不仅是为了预测患者的预后，更重要的是指导损伤控制的实施，为决定治疗决策和评价治疗效果提供依据，可有针对性地进行术前干预，降低围手术期并发症发生率及死亡率，改善预后[13]。国内外学者通过临床应用证实：针对骨科手术患者，应用POSSUM能够准确预测并发症发生率，应用P-POSSUM能较为准确地预测死亡率[14-16]。该评分系统适用于高龄患者，尤其是60岁以上的患者更有意义[17]。本研究應用POSSUM与P-POSSUM评分系统对每一位患者进行术前风险评估，预测并发症发生率和死亡率。依据风险评估结果，低风险患者（POSSUM评分<20分）进入手术治疗程序;对风险高的患者（POSSUM评分≥20分）积极调整内环境到合理状态再进入手术治疗程序并采用损伤控制骨科手术。对预测死亡可能性较高（调整生理状态后P-POSSUM≥10%）的患者应放弃手术治疗。研究发现高风险组患者的术前评分、住院期间并发症发生率及死亡率均高于低风险组。

3.3损伤控制的具体实施方案

损伤控制是一种理念，具体实施到各个专业就是一种措施即损伤控制技术。在处理老年股骨颈骨折过程中，如果条件允许早期全面处理可以获得很好的治疗效果。但如果患者基础疾病较多，内环境较为脆弱，过重的外科手术负荷则可能对患者造成“二次打击”，增加了并发症发生率，甚至导致死亡。本文认为针对老年股骨颈骨折的损伤控制技术主要包含三部分：损伤控制内科技术，损伤控制麻醉技术及损伤控制骨科技术。高龄患者在遭受创伤、手术打击后会出现应激反应，适度的应激反应对机体产生保护作用，过高或过低的应激反应则是有害的。用内科技术将内环境调整到一个相对稳定的应激状态可在最短时间内获得最大的收益，如对血压、血糖的调整;而有些项目则尽可能调整到正常状态，如血红蛋白、血浆白蛋白等;还有一些项目则必须调整到正常范围内，如血钾等。有些项目可在一定异常范围内，如老年慢性阻塞性肺疾病患者的血氧分压等。损伤控制内科技术应用的终极目的是维护脆弱的内环境达到一个相对高级的稳定状态并能承受麻醉及手术的二次打击。损伤控制麻醉技术主要是针对骨科患者采用对内环境影响小的麻醉方式即广义的局部麻醉方式，包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉、神经阻滞麻醉、局部浸润麻醉以及各种方式的组合。麻醉时间尽可能缩短。尽可能减小对心、脑、肺、肾等重要脏器的影响。对老年人股骨颈骨折麻醉对内环境及重要脏器的影响可能比手术打击更大。损伤控制骨科技术指分级、分期手术技术，患者内环境稳定即可按照病情采取不同的手术方式;如果患者内环境不稳定，在调整内环境达到相对稳定状态后将手术级别降低。对于Garden Ⅲ或Ⅳ型老年人股骨颈骨折是指采用手术难度较低、出血量较小、时间较短的人工股骨头置换术;Garden Ⅰ或Ⅱ型老年人股骨颈骨折可采用空心钉内固定术甚至减少置钉数量;如果患者内环境经调整仍不能达到相对稳定状态则采用保守治疗。有研究[18]表明针对老年股骨颈骨折患者尽管全髋关节置换术能带来更好的术后功能，但其死亡率和术后脱位等并发症也会增高。本研究结果证实，采用损伤控制技术可降低老年股骨颈骨折患者术前POSSUM及P-POSSUM评分，从而降低并发症发生率和死亡率。

本文认为，早期手术能否实施其核心问题在于患者生理机能是否稳定，医疗干预是否打破了生理极限与平衡[19]。手术、麻醉本身也是一种创伤，尤其是复杂的大手术，也同样面临着低温、凝血障碍、代谢性酸中毒等危险因素，因此老年人股骨颈骨折的围手术期安全不仅决定于外科手术，更重要的是患者的生理极限。损伤控制技术可有效降低老年股骨颈骨折患者围手术期的死亡率和并发症。

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