门诊中药饮片处方点评对提高处方质量的作用

刘丽花

处方点评是对门诊处方、住院用药医嘱进行用药合理性点评，同时将点评结果以一定方式予以反馈与公开，并对不合理用药进行干预的系列工作，对提高医院合理用药与规范用药行为具有很好的促进作用。随着医院中药临床药学工作的逐步开展与深入，中药处方点评已经成为各级医院开展中药合理用药评价工作的重要组成部分，该项工作开展的程度和质量也是衡量医院临床中药工作水平高低的一个重要指标。目前，我国对中药饮片处方点评工作缺乏可操作性的实施标准，各地区各医院开展工作的程度、方法、效果各不相同，笔者经查阅相关文献报道与标准，对门诊中药饮片处方点评的工作模式及其在提高处方质量的作用进行总结与分析，现报告如下。

1 门诊中药饮片处方点评工作模式

1.1 处方点评抽样方法原卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》[1]中规定医院药学部门应当会同医疗管理部门，根据医院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，确定具体抽样方法与抽样率，其中门、急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1%，而且每月点评处方绝对数不应少于总处方量的100张，具体抽样方案由药学部门与医疗管理部门确定[2]。随着医院信息化水平的不断提高，目前已经有相当多的医疗机构借助合理用药软件实行了处方点评，这不仅可以大大提高处方点评的工作效率，而且更加客观全面地反映了医疗机构的整体处方水平，为有效地提高处方合格率起到了显著的效果[3]。

1.2 处方点评工作方法参照《处方管理办法》[4]《中药饮片处方格式及书写规范》[5]《医院处方点评管理规范(试行)》[1]《中华人民共和国药典》(2015年版)[6]等相关文件要求，成立处方点评小组，制定中药饮片处方点评细则[7]。三级处方点评是目前较为合理的处方点评模式[8]：1)一级处方点评由药房药师完成，药房药师在审方时可按要求对处方的适宜性做出判断，对不适宜处方，应同医师、护士、患者及时沟通，若无合理反馈药师可拒绝调配；2)二级处方点评由临床药师完成，临床药师负责所有处方以及医嘱单的点评工作，还应对药房药师评价的不合理处方进行二次评价，避免漏评、错评现象，并将点评结果统计分析；3)三级处方点评由处方点评专家完成，主要对药房药师、临床药师点评的处方进行复查与再次评价。本次中药饮片处方点评工作是由临床药师根据要求抽取一定量门诊处方进行点评，并经处方点评小组再次评价与分析。

2 门诊中药饮片处方点评对提高处方质量作用分析

2.1 门诊中药饮片处方点评对不规范处方的分析与干预笔者经过查阅相关文献报道与其他医院的处方点评结果与分析[9]，中药饮片用药不适宜处方占据比例较大，主要类型列举如下：就“开具麻醉、毒性中药饮片未执行国家有关规定”方面，开具28种医疗用毒性中药饮片时，处方医师应使用毒性药品专用处方，严禁超剂量使用，且一次处方不得超过2 d极量，超过规定剂量时应由医师再次签字确认，如：马钱子处方1 d量应为0.3～0.6 g，生半夏处方1 d量为3～9 g,斑蝥处方1 d日量为0.03～0.06 g[10]；处方医师在开具《中华人民共和国药典》[6]中标注的除28种医疗用毒性中药之外的“有大毒、有毒、有小毒”中药饮片，原则上应参照《中华人民共和国药典》与中药学教材规定的剂量，超过规定剂量应由医师签字确认，如：炒牵牛子，“有毒”，处方1 d量为3～6 g，入丸散服，1 d量为1.5～3 g[6]；开具毒性中药饮片时，处方应书写“生品”；处方开具有麻醉药品时，处方医师应取得麻醉药品处方权，并严格按照国家对特殊管理药品的有关规定。麻醉、毒性中药的管理与使用，是医院药学部管理的重点，医院可定期组织医护、药学人员进行毒性中药的使用管理与相关法律法规的培训与学习考核。就“处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名”：建议处方医师端正工作态度，《处方管理办法》规定：处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期，特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因并再次签字。就“未使用中药饮片规范名称开具处方”：《中华人民共和国药典》[6]收录的中药饮片名称是处方医师开具处方时所遵循的法定依据，中药饮片名称的规范问题是保证中药质量与疗效的需要，医院应定期组织医护人员、药师学习中药饮片规范用名标准[11]。就“无特殊情况下，门诊处方超过7 d用量，急诊处方超过3 d用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的”：慢性病、老年病一般指需要长时间或较长时间服药，期间不需要检查，如糖尿病、高血压等；特殊情况是指行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30 d用量为限；处方开具天数的原则为必须充分评估病情的稳定性以及所用药品的适宜性，特殊管理药品不宜延长处方量。就“中药饮片剂量、特殊煎煮、服药方法书写不规范”处方：中药饮片的用法主要是指汤剂的煎煮以及不同剂型的服用方法，尤其是某些中药饮片因质地不同，煎法比较特殊，处方医师开具这些药物时，需加以注明，如：一些质地坚硬的矿物类、贝壳、角甲类中药，如龙骨、牡蛎等，还有一些毒性药物久煎可达到减毒或去毒的目的，开具处方时需注明“先煎”。

2.2 门诊中药饮片处方点评对用药不适宜处方的分析与干预经过调查发现[12]，中药饮片用药不适宜电子处方主要类型列举如下：就“适应证不适宜”处方：适应证是指某一种药物或治疗方法所能治疗的疾病范围，按《处方管理办法》规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证等开具处方，如：体虚多汗等症候忌用发汗力较强的麻黄；虚喘、高血压、失眠等证慎用麻黄；湿盛胀满、水肿者忌用甘草；麻疹已透及阴虚火旺者忌用升麻；等[13]。就“处方开具药品是特殊人群(妊娠期妇女、哺乳期妇女或老年人、儿童、脏器功能不全者)禁忌使用，医师未签名章”处方：某些中药具有损害母体及胎元以致引起堕胎的不良作用，属于妊娠禁忌使用范围，根据药物对母体及胎元的损害程度的不同而分为禁用药与慎用药两类，毒性较强或药性峻猛的药物属于禁用药，如巴豆、牵牛、三棱、莪术等；慎用药包括通经逐瘀类、行气破滞类、辛热滑利类，如桃仁、红花、牛膝、大黄、附片、干姜等，处方医师对妊娠期妇女不能开具妊娠禁用药，开具妊娠慎用药可以根据病情需要斟酌使用；对于特殊人群用药，如老年人、儿童(婴幼儿)、脏器功能不全者，处方医师应特别关注。就“处方开具中药饮片有配伍禁忌(十八反、十九畏)时，医师未签名章”处方：中药饮片处方点评对于配伍禁忌的判断主要还是遵循“十八反”与“十九畏”的原则，但在实际临床工作中，对于“十八反”“十九畏”不能机械理解、一概而论，当中药饮片处方中有配伍禁忌时，应根据实际情况，请处方医师在药名上方再次签字确认后方可进行调配，如果医师未进行双签字，则作为不合格处方[14]。

2.3 门诊中药饮片处方点评对超常处方的分析与干预经过调查分析，门诊中药饮片主要超常处方类型列举如下：就“无适应证”处方：无适应证用药即无用药指征而开具处方使用药物的现象，处方医师应具备合格的疾病诊断能力，熟练掌握所用药物的药理作用、药效、适用证。就“无正当理由开具高价药”处方：目前在临床用药中，有不少医师在选择药物时，不考虑药物的经济性问题，盲目选用价格昂贵的药品，这是目前医疗卫生体制下比较突出的不合理用药现象之一[15]。

3 小结

中药饮片的使用最能充分体现中医辨证施治理论特色，该治疗手段既需要医师从整体出发，辨证施治，正确选方用药，又要求调剂药师按照规程配方取药，同时还要求患者根据医嘱与药师的指导正确煎煮，因此中药饮片的合理应用是保证临床疗效、减少毒副作用的根本[16]。随着医改政策的不断深入，中药饮片使用量有了较大幅度的提升，因此通过开展中药饮片处方点评，可以评价与监督中药饮片的合理使用[17]。

通过对中药处方点评结果进行汇总与分析，处方点评小组应定期对处方的规范性与用药合理性进行评价与分析，并将结果及时反馈给处方医师，给予合理的干预，保证患者的用药安全[18]。中药饮片处方点评是了解临床用药情况的重要措施，有助于提高处方质量与医院合理用药的整体水平。