许芝银教授治疗乳腺疾病经验举隅

宋波洋 王 聪 许芝银

许芝银教授系全国知名中医外科专家，江苏省“国医名师”，江苏省中医院主任中医师，博士研究生导师，是全国第四、五、六批名老中医专家学术经验继承工作指导老师，曾任中华中医药学会外科分会副主任委员、中华中医药学会甲状腺专业委员会主任委员，享受国务院特殊津贴。许老从事中医外科临床、教学、科研工作50余年，博览群书，潜心研究中医药防治乳腺及甲状腺疾病，积累了丰富的经验，许老衷中参西，善用经方，屡起沉疴。笔者有幸跟师学习，现将许师运用龙胆泻肝汤治疗乳腺疾病作一管窥之见。

1 病案举例

1.1 肝经火旺骆某，女,36岁,住南京鼓楼区,职员,初诊2018年5月18日。主诉：双乳头痒痛不适1年余，患者诉1年多来外院多次治疗，服用乳癖消、夏枯草膏、他莫昔芬等，效果均不明显，患者伴有外阴瘙痒(外院妇科诊断为慢性阴道炎)，患者诉穿内衣都会刺激乳头疼痛不适，影响社交，心烦易怒，口苦时作，睡眠不佳，大便干，舌红，苔薄黄,脉弦数。半月前外院超声检查：乳腺增生。查体：双乳扪及散在结节，质地韧，触痛，乳头无凹陷及湿疹样改变。证属肝经火旺，治以清肝泄火。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草6 g，柴胡9 g，黄芩9 g，焦栀子9 g，泽泻12 g，车前子9 g，生地黄20 g，甘草6 g，当归9 g，熟地黄9 g，川续断9 g，炒山药9 g，全蝎1 g，延胡索9 g。上药水煎服,每日1剂,连服7剂。5月25日复诊：患者诉服药3天后乳头痒痛明显缓解，其余症状也有缓解，大便每日1次，不成形，手足心热，舌脉如前，上方加干姜3 g，牡丹皮9 g，地骨皮15 g。以资巩固。

按：许教授说乳头属肝，乳房属胃，乳房疾病的发生与肝、胆、脾、胃四脏关系密切，足厥阴肝经绕阴器过少腹挟胁肋，乳头为厥阴之气所贯，是以属肝。本患者双乳头痒痛伴外阴瘙痒, 乳头、外阴均肝经所行部位，心烦易怒，大便干结, 舌红绛, 苔薄黄, 脉弦, 一派实火证，四诊合参, 当属肝经火旺，气火上逆发为乳头痛, 夹湿下注而为外阴瘙痒, 投以清泻肝经实火之龙胆泻肝汤, 对症下药, 久病加用全蝎搜风止痒，苦寒易伤脾胃，加干姜以护中焦。肝火旺盛易致肝阳亢奋，阳长阴消，后期常易伤阴，后期加用牡丹皮、地骨皮养阴透热，缓消余邪。

1.2 肝经湿热王某 女性 29岁，镇江人，职员，初诊2018年5月4日。主诉：左乳肿痛反复发作2月。患者诉2个月来外院经抗感染，及口服清热解毒等中药处理，炎症没有控制，病变范围不断增大，并行数次脓肿引流术，穿刺病理为：淋巴细胞及浆细胞浸润，伴见多灶脓肿及肉芽组织。查体:左乳晕后方及左乳内上、外上、外侧肿胀范围约12 cm×15 cm，多处溃口，皮肤色红，2处局部波动感。体质壮实，面部多发痤疮，口苦，心烦，舌质淡红，苔薄白，脉弦数，大便干。证属肝经湿热，拟清利肝胆湿热。龙胆泻肝汤加减：龙胆草3 g，黄芩9 g，焦栀子9 g，车前子9 g，当归9 g，生地黄15 g，柴胡12 g，甘草6 g，白术15 g，干姜5 g，醋莪术9 g，三棱9 g，牡丹皮9 g，黄芪20 g，郁金10 g，穿山甲3 g，牡蛎30 g，桂枝5 g。上药水煎服,每日1剂,连服7剂。5月18日复诊：左乳肿块较前缩小，溃口处流出淡黄色渗液，大便成形，舌质暗红，苔薄，脉弦细。效不更方，原方出入当归改为12 g，生地黄改为10 g，干姜改为6 g，黄芪改为20 g，加茯苓15 g，党参9 g，豆蔻4 g，枳壳9 g，乳香6 g，没药6 g，炮附片5 g。14剂。2018年6月1日三诊：左乳红肿较前明显缩小，溃口处脓液质地稠厚，患者面部痤疮也有好转。继续原方出入，穿山甲改为4 g。

按：浆细胞性乳腺炎属于中医“粉刺型乳痈”范畴，总体上阳虚为本，寒凝气滞、痰瘀互结，兼见血虚不荣，或挟有热毒等症。主张温阳化痰，散寒通滞。多用阳和汤化裁治之[1]。本案例结合患者症状以及舌脉辨证属于肝经湿热证，治疗予以龙胆草、黄芩、焦栀子清泻肝经湿热;柴胡、郁金疏肝通络,生地黄、牡丹皮凉血清热；当归、生地黄滋养肝阴，佐以三棱、莪术、乳香、没药、活血化瘀散结。疏肝可使肝气调达,活血能使乳络通畅,则壅滞之热有外泄之途,有助于肿块消散。二诊：患者创面渗出清稀，久病耗伤气血，无力托毒外出，加黄芪、茯苓、党参、当归用量补益气血。三诊：患者乳房红肿症状明显较前好转，原方基本不变，加大穿山甲量以加强消肿排脓，疏经通络的功效。张锡纯在《医学衷中参西录》高度赞扬了穿山甲功效：“气腥而窜，其走窜之性无微不至，故能宣通脏腑、贯彻经络、透达关窍，凡血凝、血聚为病皆能开之。以治疗痈，放胆用之，立见功效。并能治癥瘕积聚、周身麻痹、二便闭塞、心腹疼痛。”

1.3 肝经郁热付某，女性，38岁，住南京建邺区，职员，初诊2018年5月4日。主诉：发现乳房结节半年。患者诉双乳胀痛不适，经前明显，胀痛明显时扪及乳房如石头般硬，甚是痛苦，大便干结难解，小便黄，无口苦咽干，舌质红，苔薄 脉弦。查体：双乳扪及散在结节，质地韧，双乳外上扪及增厚样结节，触痛。半月前本院超声检查：双乳增生，双乳低回声结节，BI-RADS 3类，左乳囊肿，BI-RADS 2类。证属肝经郁热，治以清泻肝火。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草3 g，柴胡6 g，黄芩9 g，焦栀子9 g，泽泻12 g，车前子9 g，生地黄10 g，甘草6 g，当归9 g，瓦楞子30 g，皂角刺30 g，木馒头10 g。上药水煎服,每日1剂,连服14剂。5月18日复诊：患者诉乳房胀痛较前缓解，乳房质地较前松软，失眠多梦，舌红较前好转，苔薄，脉弦。治拟前方出入：药用龙胆草3 g，柴胡6 g，白芍9 g，黄芩9 g，焦栀子9 g，泽泻12 g，车前子9 g，生地黄10 g，甘草6 g，当归9 g，瓦楞子30 g，皂角刺30 g，木馒头10 g，延胡索9 g，五味子6 g，麦冬9 g，生龙骨15，牡蛎15 g。

按：乳腺增生症的临床特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块，疼痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。属于中医“乳癖”范畴。本患者乳房胀痛伴结块，且有大便干结，脉弦，符合肝经郁热证，治疗予以龙胆泻肝汤清肝泻火，用后立竿见影。对乳腺增生许师一直强调先止痛再消块，复诊时加重瓦楞子、牡蛎增强软坚散结的力量，重用皂角刺破瘀散结。

1.4 肝胆实火傅某，女，50岁，住南京鼓楼区，自由职业者。初诊2018年5月28日，主诉：右乳癌保乳术后伴乳房肿痛3个月。3个月前外院行保乳术后乳房肿痛一直没消，无法放疗，且疼痛逐步加重，术野区及乳头抽痛，刺痛为主。患者平素工作压力大，脾气急躁，影响睡眠，口干咽干，眼睛胀痛偶作，大便干，小便黄，舌红，苔薄，脉弦。结合四诊，证属肝胆实火，治拟苦寒直折，龙胆泻肝汤加减：龙胆草6 g，柴胡9 g，黄芩9 g，焦栀子9 g，泽泻12 g，车前子9 g，生地黄15 g，甘草6 g，当归9 g，桃仁6 g，赤芍 6 g，红花6 g，川芎6 g，乳香6 g，没药6 g，茯苓皮9 g，生姜皮8 g，黄芪9 g，炒山药9 g，全蝎2 g，延胡索9 g，干姜3 g。上药水煎服,每日1剂,连服5剂。6月1日二诊:乳房疼痛明显缓解，已能安睡，大便顺畅，口苦明显缓解，右乳肿胀亦有减退，舌脉同前，原方加减，黄芪改为12 g，加炒青皮6 g，陈皮6 g。5剂。服药后患者症状基本消退，嘱放疗科再诊，能否放疗。

按：许老师强调乳癌的发生与情志郁结密切相关。肝体阴用阳，藏血主疏泄，内寄相火，疏泄调达，气机通畅，抑郁时，肝失疏泄，郁极乃发，气郁化火。《外科正宗》说：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”《医宗金鉴》也说:“乳岩由肝脾两伤，气血凝结而成。”。该患者长期工作压力大，肝气郁结，郁则少火转壮火。热者寒之，肝胆实火，苦寒直折，龙胆草泻肝经之火，柴胡疏散，黄芩、栀子、泽泻、车前子导热下行，针刀所伤，局部瘀滞，发为刺痛，加桃仁、红花、川芎、赤芍合桃红四物汤意，乳香、没药、延胡索加强破瘀止痛之功。许老强调临证要辨证论治方可做到异病同治，对于肝火旺盛型乳腺癌不可单纯运用抗癌之药物，治法要以清泄肝火、疏肝通络为主，可适当配伍益气扶正，抗癌祛毒的药物[2]以达到体内阴平阳秘，阴阳相衡的稳态。

2 体会

龙胆泻肝汤是一张经典名方，泻肝胆实火，清下焦湿热，在内、外、妇、儿、五官、皮肤等各科都有广泛应用。参考相关文献，同名的方剂有26首之多。目前临床上广泛运用的是汪昂[3]《医方集解》的龙胆泻肝汤主要由酒炒龙胆草、炒黄芩、炒栀子、泽泻、木通、酒当归、生地黄、柴胡、生甘草组成。龙胆草苦寒入肝胆经，为泻肝胆实火、湿热的君药，又因为肝居于下，黄芩、栀子、木通泻肝热，意在导热下行，挟湿热之邪从小便而解。肝体阴用阳，肝血足，肝气调达，壮火伤阴，不利疏泄，当归、生地黄滋补阴血，起到泻火不伤肝体。情志不适，郁则少火变壮火，佐以柴胡疏散郁结，同时借柴胡的升发之气，和龙胆草的沉降之气，一降一升，气机流通。柴胡还有引经达药的作用。许老强调女子以肝为先天,肝体阴用阳，藏血主疏泄，内寄相火，疏泄调达，气机通畅，抑郁时，肝失疏泄，郁极乃发，气郁化火。故女子乳房疾病多见肝郁气滞、郁火内扰者。《灵枢·五音五味》云：”妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。《医宗金鉴·外科心法要诀》云：“乳疽乳痈乳房生，肝气郁结胃火成。”《外科正宗》说：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”许老在临床上辨证乳房疾病，非常重视肝胆经循行部位的兼证[4]。足厥阴肝经自大敦穴处开始，沿足跗部上行绕阴器过少腹上行，“挟胃、属肝、络胆”，分布于胁肋。其支脉从肝分出，贯膈，上注于肺。其脉挟胃可籍胃脉通于乳房。乳房疾病兼有肝胆之经循行部位出现目赤、头痛、心烦易怒、口苦、咽干、耳中作痛、胁痛、黄疸、阴痒、阴肿、筋痿阴汗、小便淋痛、湿热带下等，均可使用龙胆泻肝汤加减[5]。许老特别强调乳头为厥阴之气所贯，是以属肝，凡乳头疼痛、湿疹、乳头肿大等病变均可使用龙胆泻肝汤加减。另外患者体质壮实，乳房病变伴有便秘、舌红、苔黄。脉弦，亦可使用龙胆泻肝汤加减。许老常教导学生要勤求古训，博采众方，知常达变，不能囿于某病几个固定的证型，要立足于治病求本，认真仔细辨证，有是证用是方，才能提高诊疗水平。许老强调本方苦寒太过，中病即止，不宜久服，以免变生它证。苦寒之品，易伤脾胃，辨证使用时要佐以干姜，甘草、山药、党参等顾护中土。