孕妇急性阑尾炎的MRI诊断价值

杨希 陈光*

急性阑尾炎是孕期最常见的非产科外科急症。及时确诊急性阑尾炎对孕妇尤为重要，若延迟诊断可导致阑尾穿孔等并发症，增加早产、流产和胎儿死亡的发生率。手术切除是孕妇急性阑尾炎的首选治疗方法，但孕期阴性阑尾切除术对母婴危害较大。影像检查可提高术前诊断准确性，避免阑尾穿孔及相关不良结局，对于疑似阑尾炎孕妇的治疗及预后至关重要。本文就孕妇急性阑尾炎的临床、MRI技术及影像表现、诊断和鉴别诊断等予以综述。

1 临床概述

急性阑尾炎是孕妇最常见的需要紧急手术的子宫外疾病，发病率约为1/1 700[1]，每年有1/500～1/635的孕妇因疑似阑尾炎而就诊[2]。妊娠时，子宫体积增大导致阑尾解剖位置改变，从而导致症状不典型，并且孕妇生理性白细胞增多导致阑尾炎的临床诊断尤为困难，确诊率仅为1/800～1/1 500[2]。病人通常首发症状为腹痛，最初为脐周疼痛，随着炎症的进展转移至右下腹。随后出现厌食、恶心和呕吐等症状，并伴有高热和白细胞增多。许多病人临床症状不典型，表现为烧心、排便不规则、肠胀气和/或其他非特异性腹部不适。如阑尾位于盲肠后，可表现为右下腹弥漫性疼痛。盆腔阑尾可引起麦氏点以下部位的症状，表现为尿频和排尿困难或直肠症状（里急后重）。这些非特异性症状均影响其诊断[3]。孕妇阑尾炎的穿孔率比非孕人群要高，从而增加了孕妇死亡率、早产和胎儿死亡的风险[4]。因此及时诊断和恰当处理孕期急性阑尾炎至关重要，可减少母亲和胎儿的潜在风险。超声是临床常用的影像检查方法，但由于孕期肥胖和阑尾的解剖位置发生变化，其诊断的不确定性增加。虽然低剂量CT可用于孕期急性阑尾炎的评估，但增加了胎儿辐射暴露风险。因此，当超声检查难以确诊时，应行MRI检查以明确诊断[5-6]。目前，对疑似急性阑尾炎孕妇的最佳治疗方案尚有争议，一般推荐早期外科手术[2]。

2 MRI检查技术

MRI的软组织对比度较高，可多平面成像且无电离辐射，已普遍应用于孕妇急性腹痛中[7]。更快的采集速度和运动伪影不敏感技术的应用，减轻了肠蠕动和呼吸运动伪影的影响，并在阑尾和周围脂肪之间产生强烈的信号对比，提高了MRI对阑尾的显示率，并可识别正常或异常阑尾，已成为孕妇急性腹痛常用的检查手段。美国放射学会批准MRI可在孕期任何阶段使用。MRI对炎症高度敏感且不需要静脉注射对比剂，可作为疑似急性阑尾炎孕妇的首选影像检查方法或在超声检查结果不确定后进行[8]。Aggenbach等[4]建议MRI作为超声检查阑尾不可见或阑尾炎不确定时的补充检查方法，以提高诊断准确率，减少阴性阑尾切除率。检查时病人取仰卧位，扫描范围从肝门水平至耻骨联合下缘水平[9]。检查过程需有放射科医师监测以确保足够的扫描范围覆盖阑尾和兴趣区[10]。检查序列包括屏气横断面、冠状面和矢状面T2WI，横断面脂肪抑制T2WI，以及屏气横断面T1WI；所有影像采集层厚3～4 mm，层间距0～1 mm[9，11]。 Wi等[12]发现疑似急性阑尾炎孕妇在MRI检查期间出现呼吸困难或腹痛时，可省去矢状面和/或冠状面T2WI而不会显著影响诊断效能。随着MRI技术的发展，如高性能梯度线圈、并行成像技术和多相控阵接收器线圈的应用，提高了扩散加权成像（DWI）的影像质量，能够更好地应用于急性阑尾炎的诊断。DWI通过抑制背景信号较好地检测阑尾炎。MR静脉成像有助于盆腔扩张静脉和增粗阑尾的鉴别[9,13]。

3 MRI诊断应用

3.1 MRI表现 正常阑尾表现为盲肠起源、无蠕动、不可压缩的盲管状结构。正常无充盈的阑尾为直径≤6 mm的管状结构，在T1WI和T2WI上呈与肌肉相似的中等信号强度。当阑尾直径＜6 mm和/或充满口服对比剂、空气或对比剂和空气同时存在时，为正常表现。阑尾直径6～7 mm，无口服对比剂或空气充盈，为不确定表现。阑尾扩张（直径＞7 mm），T2WI上充满高信号液体，为阑尾炎表现。Leeuwenburgh等[14]提出了急性阑尾炎的9种MRI表现，包括阑尾直径增粗、阑尾结石、阑尾周围炎症、阑尾周围积液、阑尾腔内无气体、阑尾壁结构破坏以及阑尾壁、阑尾腔和阑尾周围积液的扩散受限。多因素分析显示阑尾直径增粗（＞7 mm）、阑尾周围炎症和阑尾壁扩散受限与阑尾炎明显相关。徐等[15]研究显示孕妇阑尾炎在MRI上表现为阑尾增粗，DWI上信号增高。Demir等[16]发现MRI增强检查时急性阑尾炎黏膜强化明显。Pedrosa等[9]的研究中有11例病人出现右侧生殖静脉扩张，其中4例直径＞2 cm，MR静脉成像呈高信号，可准确地与呈低信号的阑尾炎鉴别。Amitai等[13]的研究中也有24例病人通过MR静脉成像准确鉴别扩张的卵巢静脉和阑尾。Tsai等[17]分析了不同放射诊断医师对孕期阑尾炎影像特征（阑尾可见、阑尾直径、阑尾壁增厚、阑尾周围脂肪索条、阑尾腔内液体填充和阑尾周围积液）评估的一致性，结果表明阑尾周围脂肪索条影、阑尾直径和阑尾壁增厚在不同医师间具有较高的一致性。

3.2 诊断效能 刘等[18]对新西兰大白兔实验研究发现，MRI与多层螺旋CT诊断急性单纯性阑尾炎的效能相当，而MRI具有无电离辐射的优势，可以用于孕妇急性阑尾炎的诊断。Kereshi等[10]评估了MRI在孕妇急性阑尾炎中的诊断效能，结果15例MRI诊断为阑尾炎的病人中有14例经手术病理证实，MRI的阳性预测值 （positive predictive value，PPV）为 93.3%，阴性预测值（negative predictive value，NPV）为100%，敏感度和特异度分别为100%和99.5%。Burke等[19]通过多机构研究探讨了MRI在孕期急性阑尾炎诊断中的价值，发现66例MRI诊断为急性阑尾炎（阑尾扩张、阑尾结石、游离液体和/或脂肪索条影）的病人中有61例经手术病理证实。MRI的诊断敏感度、特异度、准确度、PPV和NPV分别为96.8%、99.2%、99.0%、92.4%和 99.7%。 Konrad等[20]回顾性分析了140例疑似阑尾炎的孕妇资料，探讨超声与MRI在阑尾显示、急性阑尾炎的诊断与排除、其他疼痛病因鉴别中的价值。结果显示超声诊断为急性阑尾炎的3例病人中经手术病理证实2例，MRI诊断为急性阑尾炎的18例病人中16例经手术病理证实；MRI对急性阑尾炎诊断的敏感度和特异度分别为100%和98%，超声检查分别为18%和99%。Ramalingam等[21]评估了连续多模态影像检查诊断孕期急性阑尾炎的效能，当超声结果为阴性或不确定性诊断时行MRI检查，103例病人中8例（6.2%）经MRI诊断为急性阑尾炎；单独超声检查的诊断敏感度和特异度分别为 12.5%和99.2%，MRI分别为100%和93.6%。综上，MRI对孕妇疑似急性阑尾炎具有较高的诊断价值，可作为一线影像检查方法。

3.3 排除诊断 Al-Katib等[22]探讨了MRI检查阑尾不可见对排除孕妇阑尾炎的价值，对58例疑似阑尾炎孕妇行MRI检查，其中50例被认为诊断质量良好，3名放射科医师诊断阑尾可见率为60%～76%；同时3名医生观察到至少有25例（50%）病人阑尾不可见，均无阑尾炎。Tsai等[23]研究也发现73例阑尾不可见的病人均被证实无急性阑尾炎。因此，阑尾不可见对孕期疑似阑尾炎病人的排除诊断具有明显价值。

T1亮阑尾征是指在T1WI上高信号填充超过阑尾长度一半。Shin等[24]探讨了T1亮阑尾征对妊娠期急性阑尾炎的诊断价值，回顾性分析了125例疑似阑尾炎孕妇的MRI资料，发现正常阑尾中T1亮阑尾征占51%，而急性阑尾炎中T1亮阑尾征仅占4.5%。T1亮阑尾征对正常阑尾诊断的敏感度、特异度、PPV和 NPV分别为 44.9%、95.5%、97.6%和30.0%。4例直径界于6～7 mm之间的阑尾均表现为T1亮阑尾征阴性。表明T1亮阑尾征是疑似孕妇急性阑尾炎排除诊断的特异性表现。

3.4 假阴性诊断 Thompson等[25]报道1例22岁妊娠16周孕妇因右下腹痛就诊，MRI显示阑尾正常，无炎性反应。MRI检查后第2天，病人腹痛加重而行腹腔镜探查以除外阑尾炎或卵巢扭转，结果术后病理诊断为急性阑尾炎。表明MRI检查对孕妇急性阑尾炎的诊断也可出现假阴性结果。

3.5 鉴别诊断 孕妇腹痛病因多样，可包括胃肠道、肝胆、泌尿生殖系统、血管和妇科疾病，准确诊断十分困难。MRI对孕妇腹痛病因的诊断很有价值，可以评估扫描范围内的诸多结构，以识别腹痛的准确来源。当阑尾完全由气体或口服对比剂充填时[9]，或阑尾不可见且盲肠周围无其他炎性表现时[26]，可除外阑尾炎诊断。此时，应查找导致孕妇右下腹腹痛的其他病因。Wi等[12]的研究中有10例病人发现了阑尾炎以外的疾病，包括输尿管结石、子宫破裂、小肠梗阻、肠炎、淋巴瘤、机化性血肿和卵巢高分泌综合征。Jung等[1]对46例疑似急性阑尾炎孕妇进行MRI平扫检查，发现MRI可以鉴别临床疑似孕期急性阑尾炎的2种外科疾病（急性阑尾炎和卵巢扭转）和各种非外科疾病（如子宫肌瘤、肾积水、输尿管结石和憩室炎）。结果MRI检查28例阑尾正常病人中，18例无其他异常发现，10例有与腹痛相关的其他异常发现，其中子宫肌瘤红色变性最为常见，其次是右侧梗阻性肾积水。还有阑尾不可见3例，分别为右卵巢扭转、梗阻性肾积水、子宫肌瘤红色变性各1例。Shin等[11]对118例MRI诊断为阑尾正常的病人进行研究，18例显示腹痛的其他原因，包括卵巢扭转、肠炎、急性肾盂肾炎、肠梗阻、输尿管结石、腹膜血肿和异位妊娠。Konrad等[20]报道孕妇急性阑尾炎的鉴别诊断包括肾盏破裂、腹股沟疝、结肠炎、输尿管结石、肠脂垂炎、急性胆囊炎、胆石症、肾盂肾炎和肌瘤变性。Pedrosa等[9]认为妊娠前3个月的鉴别诊断应包括出血性黄体囊肿破裂和异位妊娠。Macedo等[27]报道1例18岁妊娠33周的孕妇因腹部疼痛就诊，MRI检查显示右下腹可见液体渗出但未见增粗阑尾。术中发现右下腹可见坏死、液体充盈的肿块，术后病理证实为扭转的右侧输卵管。因此，右侧单纯输卵管扭转也应作为孕妇难治性下腹痛的鉴别诊断疾病之一。Dimitriadis等[28]报道1例22岁妊娠27周的孕妇因右侧腹痛6 h就诊，MRI显示阑尾周围脂肪索条影轻度增多，提示早期急性阑尾炎。腹腔镜阑尾切除病理诊断为急性阑尾炎伴阑尾子宫内膜异位症及阑尾类癌。3种病变同时发生极为罕见，可类似或表现为阑尾炎。

4 MRI检查限度

虽然MRI是诊断孕妇急性阑尾炎较准确的影像检查方法，但不适合作为首选检查方法，因为其检查费用高、扫描时间长，且幽闭恐惧症病人不能行MRI检查。目前尚无已知的与MRI相关的生物风险，但仍存在一些潜在的MRI高磁场的不利影响，如动物模型的胚胎头臀长度的减少及眼发育畸形的增加[29]。此外，可能尚存在未知的生物效应，特别是在胎儿器官形成期间。因此，在对孕妇进行MRI检查时需要格外注意，推荐MRI检查在怀孕18周后进行[29]。

5 小结

MRI可鉴别正常阑尾及急性阑尾炎，也可准确诊断导致急性腹痛的其他疾病。DWI和MR静脉成像等快速、运动伪影不敏感技术的应用，使得MRI在孕妇急性阑尾炎的诊断中发挥着越来越重要的作用。孕妇急性阑尾炎MRI检查序列的规范化以及多种成像序列的联合应用有助于提高孕妇急性阑尾炎的诊断准确性。随着MRI新技术的不断成熟、应用，各种序列之间优势互补，MRI在孕妇急性阑尾炎诊断中的应用将更加广泛。