浅析如何安全使用毒性中药及其管理

梁创奇

古语有云，“是药三分毒”，说的就是任何一种药物都或多或少的具有一定的“毒性”，而中药的“毒性”有两个含义：第一个含义是指药物有无毒性。凡是有毒的药物大都作用强烈，或者有较强的不良作用，使用不当时就会导致中毒，甚至是危及生命；无毒的药物，性质比较平和，正常剂量情况下一般无明显的毒副作用。第二个含义是指药物的偏性，古人认为毒药是药物的总称，张仲景说：“药以治病，因毒为能，所谓毒者，因气味之有便也，大凡可以辟邪安正者，均可以称之为毒药，故曰毒药攻邪也。”此处所指的毒药，即是泛指一切药物。药物的毒性成分所带来的毒副作用是我们需要规避的,我国历朝历代的医学大家们对中药的毒性研究以及其理论概念也有很多，毒性中药在我国用于临床治疗各种疾病的过程中扮演着十分重要的角色，坊间素有“以毒攻毒”之说，即巧妙的运用了毒性中药来治疗一些疑难杂症的临床治疗思想。由于近年来我国大力发展中医药事业，毒性中药用于治疗癌症及疑难杂症的病例越来越多，随之而来的毒性中药的毒副作用的病例也呈快速增长的趋势。如何能够安全、有效、合理的应用毒性中药，是目前中医药在临床使用上所必须要解决的难题之一。

1 毒性中药的临床应用

1.1 用于疼痛的治疗临床上治疗各种疼痛时，毒性中药具有较好的止痛疗效。如生川乌、生草乌、生马钱子可用于外伤疼痛亦可用于风湿性关节炎以及寒邪入侵脏腑引起的内脏疼痛；蟾酥可用于咽喉肿痛以及疮痈肿痛，主要多应用于治疗晚期癌症、恶性肿瘤患者的癌性疼痛，且与西医的止痛药相比，在能够迅速达到止痛效果的同时不易产生耐药性[1]；生半夏、生天南星也多用于各种跌打损伤的外伤疼痛的治疗，且具有消肿散结的功效，在止痛的同时亦能加快局部血液循环的速度使止痛效果更好。另经多方调查结果表明，目前我国临床上用于治疗各种疾病引起的疼痛的经验方及医院协定处方中多数含有川乌、草乌、马钱子[2]等毒性中药成分。

1.2 用于疑难杂症的治疗大量临床研究证明了毒性中药在临床治疗各种疑难杂症方面具有一定的疗效。将毒性中药制作成膏药或膏状物或酊剂外用涂抹于患处，对患处有明显的消肿止痛的疗效。譬如临床上将毒性中药雄黄研粉后与青黛、冰片、枯矾醋调后外敷治疗带状疱疹50例，明显缓解疼痛48例，无明显效果2例。另有将洋金花配伍制马钱子使用60%乙醇萃取后制成酊剂，涂抹肿痛关节，治疗风湿性膝关节炎[3]，得到了满意的疗效，以及使用制马钱子粉碎后制成膏药外用，配合针灸治疗面神经炎亦取得了很好的治疗效果。

1.3 用于癌症的治疗毒性中药含有剧毒成分，药效峻猛，用法不当或用量控制不当都可能会造成中毒或使人致死。毒性中药种类不同其所含毒性成分也各不相同，如雄黄、水银、砒霜等毒性中药，其毒性成分为铅、汞、砷类金属元素；附子、川乌、草乌、马钱子、雷公藤、蟾酥等毒性中药，其毒性成分为生物碱类；以及斑蝥、蜈蚣、水蛭、全蝎等所含毒性成分较为复杂的动物类毒性中药等。毒性中药临床上用于癌症的治疗已是屡见不鲜，例如使用砒霜治疗白血病，其抑癌机制主要是砒霜的主要成分三氧化二砷能够使血液中的畸形蛋白质自我消亡[4]，从而使白血球的生长恢复正常。蟾酥临床上用于治疗胃癌、结肠癌、胰腺癌，抑癌机制主要是抑制肿瘤生长和淋巴结转移，刺激免疫器官增生，促进免疫细胞分泌细胞因子和抗体。斑蝥用于癌症治疗时，抑癌主要机制是斑蝥素可以抑制肿瘤血管新生，从而使肿瘤缺血达到抗肿瘤增生的目的[5]。

2 毒性中药的管理

2.1 建立统一的毒性中药的分级标准毒性中药的毒性大小在《中华人民共和国药典》里划分为大毒、有毒、小毒三级[6]。毒性中药里“大毒”之意也就是说在使用剂量较小的情况下就能导致中毒症状的发生，且易致人死亡；而“有毒”之意即指在正常治疗剂量下亦会导致中毒，使用剂量较大时便会发生严重的中毒反应甚至是死亡；“小毒”之意则是，在正常治疗剂量下不易发生中毒反应，但若超大剂量使用或长期使用该药物时造成毒素在体内蓄积过量，则会引发中毒反应，但中毒症状相对轻微且不易致人死亡。以上毒性中药的等级划分虽是以临床实践为基础，但我国医家派别甚多，对于某一药物的毒性大小甚至是有毒无毒都无法达成统一的共识，使得多数医生在临床使用时究竟该以何家之言作为参考标准无所适从，是毒性中药的使用乱象的因素之一。

2.2 明确毒性中药的用量以及服用方法毒性中药的用量用法概念模糊不清，部分药物没有任何明确的标准，如毒性中药雄黄在2015版《中华人民共和国药典》中内服用量为0.05～0.1 g，入丸散[6]，而当雄黄外用治疗时，其用法却为“外用适量，熏涂患处”一句话简单带过，使得众多临床医师在使用雄黄进行外用治疗时无法定量，只能凭借经验用药。因外用药物亦可进过透皮吸收进入血液循环，毒性中药外用时若使用过量会在体内蓄积过多[7]，而后造成中毒反应，故毒性中药在外用时亦应该有使用剂量的标准，方可有效的避免大多数毒性中药外用治疗疾病时发生中毒反应。常用的毒性中药蜈蚣在日常的中药饮片调剂工作时常以“条”为单位,但是在《中华人民共和国药典》里蜈蚣的用量为3～5 g[6]显然是不够严谨的，因饮片供货商提供给医院的蜈蚣饮片大小不一，经过调剂人员实际称量后发现，个头较大的蜈蚣有2 g左右，而比较小条的仅有1 g左右，但是在临床使用时医生开具处方的时候是以“条”为单位而并非以“克”为单位，因此在临床应用中蜈蚣的实际用量并不准确，不得不令人反思，既然无法准确的控制给付药品剂量，那又该如何有效的控制中毒量呢？然而，大部分生品毒性中药也没有做出明确的用量规范，仅仅注明“生品内服用量宜慎”，也使得许多医生在使用该类毒性中药时无从下手不知所措。

2.3 合理配伍应用降低毒性通过合理的配伍从而利用药物间的相互制约的作用，不仅可以有效的降低大部分中药的毒性，还能够达到明显的增效的目的。根据中医药的相生相克的理念，以及经过大量的古朴的临床探索，早在几千年前我国古代医家就已经形成了这种思想理论。在《神农本草经》中就有提到“若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也。”的指导思想。《本草经集注》中亦有指出“方用附子，皆须生姜、甘草、人参相配者，正治其毒也。”例如白芍与川乌、草乌、附子等乌头类的毒性中药配伍使用时，可以有效降低乌头碱的煎出量的同时又增加了芍药苷的煎出量[8]。因为甘草味甘性平，具有调和诸药、缓和药物偏性的功效，且本身就具有一定的解毒作用，所以在日常大多数方剂里都会配伍些许甘草或炙甘草。生姜亦有解毒功效，用生姜制过的生半夏称为姜半夏，既能够很好的祛除了生半夏的毒性，缓和了生半夏的燥烈之性，又增强了半夏除湿祛痰的功效，可谓一举三得。在使用毒性中药时以免其攻伐太过耗伤正气使人气虚体弱，因此常常会配伍些许补脾胃、益元气的药物，如人参、大枣等既可以制约大部分毒性中药的毒性，同时又提高了机体的免疫能力，补充了人体元气，使机体元气充足，从而能够对抗疾病，达到了扶正祛邪的目的。

2.4 毒性中药应进行合理的炮制去毒毒性中药在经过一些合理的炮制之后能够降低其所含的毒性成分，达到减毒增效的目的。比如附子经过不同的方法炮制成黑顺片、白附片、淡附片等规格的饮片后，其所含的毒性成分乌头碱已经降低，仅含有20%[9]左右，再经过将近1 h的煎煮后，附子所含的双酯型生物碱基本转变成了单酯型生物碱，进而又转化成了基本无毒的生物原碱，故适度久煎可有效降低双酯型生物碱的含量，又增加了单酯型生物碱的含量，从而达到了减毒增效的目的。又如巴豆含有大量的油脂，其中多为毒性蛋白成分，通过去油制霜后，使巴豆所含油脂含量降低至20%左右，使毒性蛋白含量降低，提高了用药的安全性[10]。再如毒性中药马钱子经过诸如甘草制、沙烫、绿豆水煮制、油炸等方法炮制后，所得的制马钱子毒性成分马钱子碱的含量也大幅降低，而其另一毒性成分也是其有效成分士的宁得以大部分保留，所以通过高温处理后不仅降低了马钱子毒性，又可以很好的保留了马钱子的有效成分。

2.5 统一毒性中药的种属来源因我国地大物博疆土辽阔，所以中药材的产地也甚是广阔而且品种繁多，药材的来源复杂难以形成一个统一的规定。因此出现了部分毒性中药材的产品质量不达标，更严重的是假冒伪劣“指鹿为马”的现象的发生，不仅严重影响了药物的临床疗效，损害了患者的权益，还给整个中医药行业的发展蒙上了一层阴影。比如半夏与水半夏的来源是完全不同的，生半夏为天南星科多年生草本植物半夏的块茎，而水半夏则来源于天南星科植物鞭辗犁头尖的块茎。半夏与水半夏的功效虽有相似之处如均可止咳化痰，但水半夏的止呕效果不如半夏显著，所以这两种药材不应混为一谈代替使用，否则不仅会使临床治疗没有达到一个很好的预期效果，还耽误了患者的病情且有可能使患者病情恶化的可能，进而又造成了一些不必要的临床医疗纠纷，恶化医疗环境。

3 结语

在我国大力发展中医药事业的今天，毒性中药的应用频率也不可避免的随之水涨船高，毒性中药在治疗癌症以及诸多疑难杂症时有其得天独厚的优势，但又因为大部分该类药物所含有效成分均为剧毒物质，在临床治疗使用时稍不留神就会导致医疗事故的发生，如何有效合理地去除或降低毒性中药里的毒性成分，成为了中医药现阶段发展过程中迫在眉睫需解决的一个难题，所以应该在现代医学、现代科学等高新技术的手段帮助下，开展和进行多方面的探索挖掘毒性中药的减毒增效的方法，加大加快各种临床毒性中药的使用试验及毒性研究，制定一个完整的、统一的毒性中药的评定体系，完善毒性中药的日常管理，严格把控毒性中药的产品来源以及质量大关，使我国中医药中此类“特殊成员”的使用更加的规范合理，为广大患者提供更加安全、有效的医疗服务。