王孟庸治疗肾脏病常用药对探析

陈奕君,杨曙东（指导：王孟庸）

（1.广州中医药大学2016级研究生，广东广州 510006；2.深圳市中医院，广东深圳 518033）

王孟庸教授为广州中医药大学第四临床医学院肾病科专家，是国家认定的名老中医师带徒专家，为广东省首批名老中医之一，中华中医药学会肾病指导委员会委员，从事中医临床与科研工作逾60年，尤擅于采用中医药诊治慢性肾功能衰竭（chronic renal failure，CRF）、原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）、狼疮性肾炎（lupus nephritis）、 IgA 肾 病（IgA nephropathy，IgAN）、糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）等慢性肾脏病，积累了丰富的临床经验。此类疾病病机较复杂，常脾肾两虚或肝肾亏虚夹杂虚热瘀浊，继而又外感风寒湿热之邪。针对肾脏病的复杂病机，王孟庸教授临床治疗时常在辨证处方的基础上酌加药对，现将其常用药对介绍如下。

1 常用药对举隅

1.1 荆芥—锦灯笼

锦灯笼，又名酸浆、灯笼草等，性寒，味苦，归肺经。朱丹溪认为灯笼草苦能除湿热，质轻能达上焦，故主热嗽咽痛。荆芥性微温，味辛，功能祛风解表，为风药中之润剂，无论风寒、风热感冒皆可应用。《本草述钩元》认为荆芥可祛风邪，散风热，清头目，利咽喉，为风病要药。现代药理研究表明，锦灯笼具有抗菌、抗炎、镇痛作用[1]。

王孟庸教授在临床诊治中观察到，肾病综合征、IgA肾病患者在激素减量的过程中，每逢时令节气变化或时疫流行时容易出现蛋白尿反跳、水肿再现等肾病复发现象，而诱因常常是呼吸道感染，典型临床表现为发热、咳嗽、咽痛，查体可见咽红及扁桃体肿大甚至呈化脓性改变。针对这一现象，王孟庸教授提出“病灶性肾炎”一词，即指各种由感染病灶导致的急性肾炎或慢性肾炎急性发作，如咽峡炎、扁桃体炎、鼻炎等，由这些炎症引起的肾病或肾病复发，在临床上如果不仔细询问病史、查体，极易忽略原发病灶，失治或误治可使疾病久治不愈。王孟庸教授认为此病缘于外感风寒湿热之邪，肺失宣发肃降，三焦气化功能失调，影响肺脏通调水道功能，故出现水肿再现等临床表现。肺为水之上源，王孟庸教授在临床上重视肺脏在水肿病症中的作用，主张宣肺解表以通调水道，清热利咽以开肺胃之门户，开上流，利下流，调整三焦气化功能，运用开腠理发汗之法使水湿从皮毛而出，恢复肺部宣发肃降功能，通调水道以下输膀胱，则水肿、蛋白尿等症状皆可改善。凡肾病患者出现发热、咽喉红肿疼痛、咳嗽，水肿再现等症状时，王孟庸教授常在辨证处方基础上加荆芥15 g、锦灯笼3 g以疏风解表利咽，既可减轻患者呼吸道症状，同时也可缓解水肿，临床疗效显著。

1.2 青蒿—鳖甲

青蒿与鳖甲配伍，出自清代叶天士《临证指南医案》一书[2]。青蒿味苦，性寒，归肝胆经，功能清虚热；鳖甲咸，微寒，归肝肾经，有退热除蒸、滋阴潜阳之效。《温病条辨》提出：青蒿不能直入阴分，由鳖甲领之入阴分：鳖甲不能独出阳分，由青蒿领之出阳分。现代药理研究表明：青蒿与鳖甲配伍能够保护肾上腺皮质功能，调节性激素水平[3]；田文慧等[4]研究发现：青蒿与鳖甲通过协同入肾经，调节自主神经和内分泌系统，改善物质能量代谢，从而改善虚热证的整体表现。

王孟庸教授认为，狼疮性肾炎为本虚标实之病，其本在于肝肾阴液亏虚。目前狼疮性肾炎的治疗尚未有突破性进展，仍以糖皮质激素治疗为主。王孟庸教授认为，激素属纯阳之品，进入患者体内后发挥取代命门之火的作用，表现出一派阴虚阳亢之象，实则为真阴亏虚。而长期使用激素等辛温大热之物，必伤津耗液，进一步加剧患者体内阴液亏虚之症，故患者常表现为手心潮热泛红、甲周发红、易出汗、出汗多、舌尖红、脉细数等阴虚火旺、气阴两虚证候。王孟庸教授在临床诊治此类免疫性疾病时，常在使用激素的基础上，配合使用青蒿与鳖甲这一药对滋肝肾阴液，清肝肾虚热，以养阴清热为治则，以期达到既发挥激素的治疗作用，同时又尽量避免激素的副作用，巩固疗效，以使肾病向愈。临床上若狼疮性肾炎患者表现为手心潮热泛红、甲周发红、易出汗等阴虚火旺、气阴两虚证候，王孟庸教授常以青蒿30 g、鳖甲15 g配伍使用，收效显著。

1.3 连翘—当归

连翘，苦，微寒，有清热解毒之效；《本草求真》云：“质轻而浮，是以痈毒五淋等症，书载皆能治”。当归，味甘，苦，辛，酒煎治小便出血等症，宜于下。董晴等[5]研究发现：当归有效成分可明显抑制微炎症及慢性肾小球肾炎，改善血液微循环，治疗前列腺慢性炎症效果明显，具有利尿通淋之效。李德成[6]、任玲玲等[7]研究发现连翘的提取液有抗大肠杆菌作用。

王孟庸教授在临床常用此药对治疗患者反复泌尿系感染之湿热下注型，典型临床表现为尿频尿急尿痛，尿热，尿有异味，甚至尿液浑浊，实验检查可见红白细胞升高、白细胞酯酶（+）。王孟庸教授主张治疗反复泌尿系感染时合用此药对，取当归养血润燥并入血分之性，引连翘清血中之湿热，两药配伍，血得濡养，湿热得除，助膀胱气化功能恢复，则小便自利。

1.4 紫河车—蝉花

蝉花，味甘寒，无毒。紫河车，气温，味甘咸。《本草求真》云：“紫河车禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能峻补营血”。朱戎等[8]研究发现：蝉花有延缓肾小球硬化、降低血肌酐、尿素氮水平，升高血浆蛋白水平的作用。

王孟庸教授勤求古训，结合多年临床经验，发现利用蝉花的减少尿蛋白排出、降低血肌酐等功能，用于治疗肾病大量蛋白尿患者时屡获佳效。大多数蛋白尿患者在肾病的全程中均有不同程度的脾肾两虚症状，其中尤以肾虚较为明显，故王孟庸教授认为蛋白尿发生的根本原因在于肾的封藏失司。针对肾病综合征、慢性肾炎出现大量蛋白尿患者的尿蛋白漏出可加重肾小球硬化，而肾小球硬化又会导致蛋白尿漏出加重等情况，王孟庸教授每以紫河车、蝉花各5g配伍使用。王孟庸教授认为，紫河车为血肉有情之品，专滋肝肾，益精血，能补精微蛋白而不会加重蛋白尿漏出，且能改善患者血浆白蛋白水平。而蝉花既能助脾升清降浊之功，又能助肾固摄封藏之能，与紫河车配伍使用，一补一消，攻补兼施，临床上屡获佳效，且比激素治疗的副作用少。

1.5 黄芪—水蛭

黄芪甘，微温，有益气健脾、利水消肿之功效；《本经疏证》）云：“浚三焦之根，利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。所谓源清流自洁者也。”水蛭，味咸、苦，气平、微寒。加行血药于补剂中，可使其效倍增。傅晓骏等[9]研究发现黄芪水蛭制剂对糖尿病肾病大鼠有一定的治疗效果，可以改善肾功能，延缓糖尿病的肾脏损伤。

王孟庸教授常用此药治疗慢性肾功能衰竭、肾病综合征、糖尿病肾病等的气虚血瘀夹水湿内停之重证。以上疾病均迁延日久，患者正气亏虚，水肿明显，气虚无以行血，血行缓慢甚至呈瘀滞状态，与西医“高凝”状态相符。气为血之帅，血为气之母，气虚则血瘀，气虚与血瘀两者相互影响，形成恶性循环。患者正虚与邪实并存，气、血、水三者呈胶着状态，治疗上王孟庸教授主张健脾益气与活血化瘀并举，强调气行则血行，血行则水亦行，则水肿可消矣。常以黄芪30～60 g与水蛭10 g配伍使用，取黄芪益气扶正，水蛭破血逐瘀之功，达益气化瘀行水之效。患者用药后虽尿量增加不多，但体质量逐渐减轻，水肿缓慢消退；虽尿蛋白下降不明显，但血白蛋白明显上升，肾功能稳定，面色转润，生活质量有所改善。

1.6 女贞子—鹿角胶

女贞子为二至丸组方药味之一，有滋阴和补益肝肾作用。鹿角胶，味甘咸，气温，为血肉有情之品，既生精补髓，又养血助阳，擅助阴中之阳。

目前小儿原发性肾病综合征的首选治疗仍是激素。王孟庸教授认为小儿乃纯阳之体，激素为辛温大热之品，两者相结合，更易煎灼津液，伤津耗液，骨枯髓减。激素的副作用之一是抑制儿童生长发育，可表现为儿童身高不长，甚至低于同龄儿，亦可出现青春期女性患儿月经不至。

王孟庸教授在临床诊治激素依赖型肾病综合征患儿时，考虑到激素减量过程中，病程迁延日久，容易出现阴损及阳，最终导致阴阳两虚；肾真阴真阳皆不足，肾为作强之官，若肾虚精枯，髓不能满，精血不足无以荣养骨髓，则可表现为小儿身高不长、月经不至，与激素副作用表现相符合。张景岳谓：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷。”针对以上激素治疗的患者，王孟庸教授多以鹿角胶15 g、女贞子30 g配伍使用，取鹿角胶助阳益精之功，女贞子滋阴增液之能，达到阴阳双补、填精益髓之效。