张悦,王凉,华佳,李卫巍,刘晓斌,孙铸兴
(南京医科大学附属无锡人民医院,江苏 无锡 214023)
心脏瓣膜钙化(cardiac valve calcification)可引发瓣膜关闭不全或狭窄,出现心脏杂音、心肌缺血或梗死、感染性心内膜炎、心脏传导功能障碍乃至充血性心力衰竭等并发症。终末期肾衰竭患者心脏瓣膜钙化和动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)常常伴发,其心脑血管疾病的病死率高于普通人群的10倍[1]。KDIGO指南建议[2],血管或心脏瓣膜的筛查有助于对透析患者进行危险分层,而且心脏超声是简单方便且无创的发现心脏瓣膜钙化的检查手段。颈动脉粥样硬化(carotid atherosclerosis,CAS)可以反映全身 AS 的早期病变,彩色多普勒超声检测AS病变是反映冠状动脉及全身AS早期而有效的检测方法。本文通过收集南京医科大学附属无锡人民医院维持性腹膜透析患者临床及实验室、器械检查结果,分析心脏瓣膜钙化及CAS相关性及影响因素。
选取2015年7月—2015年12月在本院腹膜透析中心行持续不卧床腹膜透析或日间不卧床腹膜透析治疗≥3个月的终末期肾衰竭患者为研究对象进行横断面调查及回顾性分析。共计166例腹膜透析患者进入本研究。其中,男性95例,女性71例;平均(54.85±15.64)岁;根据原发病分为慢性肾小球肾炎89例(53.6%),糖尿病肾病39例(23.5%),高血压肾病30例(18.1%),其他8例(4.8%)。所有患者均使用百特PD4腹膜透析液(钙1.25 mmol/L)。排除标准:年龄<18周岁、先天性心脏病、心脏瓣膜病变、急性心脑血管事件、活动性肝炎、感染、恶性肿瘤、活动性狼疮、妊娠、接受激素或免疫抑制治疗。
根据心脏超声结果,把患者分为心脏瓣膜钙化组(钙化组)46例和无心脏瓣膜钙化组120例(无钙化组)。结合心脏超声及颈动脉B超结果,既有心脏瓣膜钙化又有CAS的患者为A组(38例),既无心脏瓣膜钙化又无CAS的患者为B组(70例)。
1.3.1 临床及实验室指标 记录患者年龄、性别、原发病、吸烟病史、透析龄,同时记录其收缩压(SBP)及舒张压(DBP)、KT/V,收集血红蛋白(Hb)、血清白蛋白(Alb)、血钙(Ca)、血磷(P)、甲状旁腺激素(iPTH)、快速C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、25-羟维生素D[25-(OH)D]等指标,收集颈动脉B超及心脏超声检查结果。
1.3.2 检测方法 血常规用 Sysmex 仪检测,生化分析用 Beckman coulter的 UniCel DXC800 仪检测,iPTH用放射免疫法测定,25-(OH)D采用酶联免疫吸附试验(ELISA)方法检测。颈动脉B超检查采用Philips iU22彩色多普勒超声诊断仪。心脏超声检查采用Philips iE33心脏多普勒超声诊断仪。
1.3.3 诊断标准 心脏彩超检查在 1 个或多个心脏瓣膜或瓣环上发现>1 mm的强回声,即视为心脏瓣膜钙化[3]。同时记录左心室射血分数(LVEF)。彩色多普勒超声诊断仪查颈动脉的内膜中层厚度>1.1 mm为CAS[4]。根据K/DOQI指南标准进行维生素D的储备情况评估,标准如下 :血清 25-(OH)D>30 ng/ml,表示 25-(OH)D正常;15 ng/ml<血清 25-(OH)D≤30 ng/ml,表示25-(OH)D不足;25-(OH)D≤15 ng/ml,表示 25-(OH)D 缺乏[5]。
数据分析采用SPSS 20.0统计软件,计量资料用均数±标准差(±s)表示,服从正态分布的比较采用独立t检验,非正态分布比较采用秩和检验,计数资料以例(%)表示,采用χ2检验,二分类Logistic回归法进行相关危险因素分析,P<0.05为差异有统计学意义。
166例腹膜透析患者25-(OH)D的平均值为(18.93±10.74)ng/ml。22例(13.3%)腹膜透析患者的25-(OH)D水平在正常范围,73例(43.9%)患者存在25-(OH)D不足,71例(42.8%)患者存在25-(OH)D缺乏。钙化组的25-(OH)D的水平与无钙化组比较,差异无统计学意义(P>0.05)(见表1)。
有46例患者存在心脏瓣膜钙化,瓣膜钙化发生率为(27.7%)。其中30例原发病高血压肾病的腹膜透析患者有17例发生心脏瓣膜钙化(56.7%)高于其他原发病患者心脏瓣膜钙化发生率,差异有统计学意义(P<0.05)。钙化组与无钙化组比较,患者年龄、透析龄、SBP、Alb、hs-CRP、IL-6的差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
既有心脏瓣膜钙化又有CAS的A组患者有38例,既无心脏瓣膜钙化又无CAS的B组患者有70例。原发病为高血压肾病的腹膜透析患者(30例)发生心脏瓣膜钙化合并CAS的患者有15例,发生率为50%,高于其他原发病患者同时出现心脏瓣膜钙化、CAS发生率,差异有统计学意义(P<0.05)。两组间各项指标比较,年龄、透析龄、SBP、DBP、LDL-C、Alb、hs-CRP、IL-6、iPTH差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
以是否存在心脏瓣膜钙化为因变量,将年龄、原发病、透析时间、25-(OH)D、SBP、Alb、hs-CRP、IL-6、Ca、iPTH形成为自变量进行二分类Logistic回归分析。结果表明年龄、SBP、hs-CRP、IL-6为心脏瓣膜钙化的危险因素(P<0.05)(见表3)。年龄、透析龄、SBP、hs-CRP、IL-6、吸烟为同时患心脏瓣膜钙化合并 CAS 的危险因素(P<0.05)(见表4)。
表1 钙化组与无钙化组患者临床资料的比较
表2 A、B组患者的各项指标比较
表3 心脏瓣膜钙化影响因素的Logistic回归分析参数
表4 心脏瓣膜钙化合并CAS影响因素的Logistic回归分析参数
心脏瓣膜钙化在普通人群的患病率为8%~12%,随着年龄增长发病率升高[6-7]。慢性肾脏疾病患者随着病情进展,心脏瓣膜钙化的发生率会增加,国内外报道终末期肾衰竭患者心脏瓣膜钙化发生率为25.8%~58.8%,血液透析患者心脏瓣膜钙化发生率高于腹膜透析患者[8-9]。本研究中维持性腹膜透析患者心脏瓣膜钙化的发病率为27.7%,与报道相近。心脏瓣膜钙化与心血管事件的发生有着密切的关系,是心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险的独立预测因子[10]。一项对192例长期腹膜透析患者的心血管死亡研究,随访17.9个月后,心脏瓣膜钙化组和非钙化组心血管病死率分别为22%和3%;钙化组的心脑血管死亡风险是非钙化组的5.39倍[11]。
在终末期肾衰竭患者中,影响心血管钙化的危险因素不仅包括年龄、吸烟、高血压、脂代谢紊乱、糖尿病等传统危险因素,同时还有炎症、氧化应激、钙磷代谢紊乱等非传统危险因素[12]。国内外研究表明心脏瓣膜钙化与年龄、男性、糖尿病、慢性炎症和透析龄相关[13-15],血清白蛋白是心脏瓣膜钙化的危险因素,提示营养不良可加速心脏瓣膜钙化[16]。王菊等[13]研究发现,在慢性肾脏病3~5期患者25-(OH)D水平与心脏瓣膜钙化相关,钙化组的25-(OH)D水平高于无钙化组,且25-(OH)D为心脏瓣膜钙化的危险因素。DAMIR等[15]在研究中随访1年的腹膜透析患者心脏瓣膜钙化的危险因素是男性、高BMI、高CRP、贫血。本研究也发现,心脏瓣膜钙化与年龄、SBP、hs-CRP、IL-6相关,未发现其与糖尿病、性别、血钙、血磷、25-(OH)D、血红蛋白及血清白蛋白的关系,可能与临床工作中重视钙磷代谢管理,Ca、P、iPTH达标率高有相关,同时可能和样本量偏少、纳入对象、饮食、地域、药物、光照等方面的差异有关。
CAS可以反映全身动脉粥样硬化的早期病变,而动脉僵硬度增加是预测冠状动脉疾病的发病和病死率的危险因子,也是预测总的心血管病死率及致死性中风事件发生的危险因子[17]。CAS在慢性肾脏病患者的发病率比普通人群高,颈动脉内膜中层厚度与肾小球滤过率呈负相关[18]。在终末期肾衰竭患者中CAS和心脏瓣膜钙化常常伴发,国内一项研究在维持性血液透析1年以上的80例患者,41例患者(51.3%)同时存在CAS和心脏瓣膜钙化[9],与年龄、BMI、hs-CRP、TG及Ca水平相关。
心脏瓣膜钙化与CAS有共同的危险因素,如年龄、吸烟、高血压、高胆固醇血症、糖尿病,而炎症状态可能同时导致血管、瓣膜钙化及动脉粥样硬化。NAGENRA等[19]认为心脏瓣膜钙化的存在是炎症和弥漫性动脉粥样硬化的表现,瓣膜钙化的严重程度与粥样硬化斑块不稳定程度有相关性。心脏瓣膜钙化可以帮助识别病灶患者冠状动脉的复杂性和斑块不稳定性。此外,炎症状态可导致营养不良,营养不良也会引起炎症状态[20],维持性腹膜透析患者常处于慢性炎症及营养不良状态,故易合并发生心脏瓣膜钙化及CAS。
心脏瓣膜钙化在组织学改变与AS相类似,如脂质沉积、巨噬细胞和T细胞浸润、基底膜破裂等,故认为心脏瓣膜钙化与AS发生和分级是密切相关的,心脏瓣膜钙化可能是AS的一个标志[21]。有研究表明心脏瓣膜钙化发生机制可能和AS类似,与内皮细胞功能障碍、血小板一氧化氮抵抗相关[22-23]。心脏瓣膜钙化与AS发生、发展、相互作用机制问题还需要更多研究去明确。
维持性腹膜透析患者的心脏瓣膜钙化和CAS发病率高于普通人群,与腹膜透析患者的年龄、高血压、慢性炎症相关,同时伴随营养不良,虽本研究未证实其是心脏瓣膜钙化危险因素,但实验数据表明钙化组血清白蛋白水平低于无钙化组,提示今后临床工作中除了加强患者钙磷代谢管理外,还应积极控制血压,改善营养状态,改善慢性炎症状态,降低维持性腹膜透析患者心脏瓣膜钙化和CAS发病率,从而降低心血管疾病发病率和病死率。超声心动图对心脏瓣膜钙化评估以及彩色多普勒超声对颈动脉粥样硬化的评估,具有操作简单,重复性好,安全又便宜的优点,两者联合可对腹膜透析患者全身动脉粥样硬化预测更有价值,有理由相信这种可行性强的临床检查技术能改进心血管风险因素分层,有助于平衡风险与干预治疗所用的成本,能使高风险患者临床受益。