胶原肽联合钙尔奇D治疗绝经后骨质疏松患者疗效分析

王玉林 刘俊丽 李保成 王毅虎 杨国安 高黎明 葛根图雅 王富荣 郭燕川

1.包头医学院第一附属医院，内蒙古 包头 0140102.中国科学院理化技术研究所，北京 1001903.包头东宝生物技术股份有限公司，内蒙古 包头 014030

骨质疏松症是一种代谢性疾病，其特征是骨形成不足、骨吸收过度而导致的骨量减少及骨微结构的恶化，其后果增加了骨脆性和骨折易感性[1]，给患者及家庭和社会带来了沉重的负担[2]。目前用于骨质疏松症的治疗药物主要以西药为主，然而，这些药物长期服用存在着安全隐患。例如，阿仑膦酸钠是临床治疗骨质疏松的常规用药，但不良反应会引起反酸、胃灼热、腹痛等上消化道症状[3]。因此，有必要探索更安全、更有效的骨质疏松治疗方案，以期解决这一问题。

胶原肽是胶原或明胶经蛋白酶降解处理后制成的富含人体需要的甘氨酸、脯氨酸、羟脯氨酸等氨基酸，具有较高的消化吸收性及安全性[4]。Kim等[5]的研究表明，100 μg/mL胶原蛋白肽能够增加成骨细胞的增殖，以剂量依赖的方式促进碱性磷酸酶活性，促进胶原的合成，参与ERK/MAPK信号对COL1α1表达的转录影响。去卵巢大鼠每天服用150 mg/kg或500 mg/kg体重的胶原肽长达3个月后，与对照组相比，胶原蛋白肽能够阻止去卵巢引起的骨丢失，并改善去卵巢大鼠椎骨组成及生物力学强度，显著增加腰椎的骨小梁数目及骨体积比，从而显示了较强的骨保护效果[6]。口服胶原肽或口服胶原肽联合钙能否治疗绝经后骨质疏松症，目前尚无文献报道。因此，本研究筛选符合绝经后骨质疏松症诊断标准患者202例，试验组每日口服骨胶原肽10 g联合钙尔奇D600 mg，对照组口服钙尔奇D600 mg，对绝经后骨质疏松患者进行为期6个月治疗，通过骨密度(bone mineral density，BMD)及血清骨代谢指标评价，明确口服骨胶原肽联合钙尔奇D对绝经后骨质疏松患者BMD的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入标准：选取2016年1年至2017年10月在包头医学院第一附属医院骨科门诊就诊的患者202例，符合WHO绝经后骨质疏松症诊断标准即T≤-2.5SD，绝经3年以上，年龄为52～75岁，自愿参与并签署知情同意书。

排除标准：任何非绝经后骨质疏松症的骨病及其他代谢性骨病，如肾性骨营养不良、骨软化、骨纤维病变；肝、肾功能明显不全的患者；患有严重的心脏、血液、精神、神经系统疾病者；甲亢；患有癌症和其他严重进行性疾病者；在近6个月接受双膦酸盐类抗骨质疏松症药物治疗的患者；在近1个月内使用影响骨代谢药物的患者(不包括补钙和维生素D)；对本药、对照药或其代谢成分过敏患者。

1.2 临床评估及分组进行6个月干预治疗

所有参加者均完成一份生活方式及医学的综合调查表，入选后对综合调查表自行设计，分调查对象的一般情况和骨质疏松知识范围具体问题两大部分。其中一般情况包括性别、年龄、文化水平、身高、体重、生育史、绝经史、饮食习惯、运动习惯、阳光照射时间、烟龄和摄酒量；骨质疏松知识范围包括有关骨质疏松知识掌握情况、获取知识的途径、具体预防措施实施情况和需求状况。

入选者随机接受钙尔奇D(美国惠氏制药有限公司)600 mg，或每日顿服骨胶原肽(包头市东宝生物技术股份有限公司)10 g联合钙尔奇D600 mg/d，每日1次，干预治疗6个月。

1.3 临床疼痛症状疗效评价

按照视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行治疗前后骨痛程度评价，根据疼痛强度分为4级：0级(0分)，无疼痛；Ⅰ级(1～3分)，有轻微疼痛，患者能忍受；Ⅱ级(4～6分)，患者疼痛并且影响睡眠，但尚能忍受；Ⅲ级(7～10分)，患者疼痛逐渐强烈，疼痛剧烈或难以忍受。疗效评定：显效，进步2级以上或疼痛消失；有效，进步1级但仍有疼痛症状；无效，疼痛无减轻或者加重。总有效率(%)=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4 骨密度测定及血清骨代谢指标检查

在干预治疗前及干预治疗6个月后进行随访并检测BMD、血清骨代谢指标。应用MEDIX DR骨密度测量仪(MEDILINK，France)，利用双能X线吸收法对所有入选者进行腰椎及髋部BMD检测。利用全自动化学发光仪(Liaison，Italian)检测血清总骨1型前胶原N端肽(N-propeptide of type 1 collagen，PINP)、β-I型胶原交联羧基末端肽(C-terminal crosslinking telopeptides of type 1 collagen，β-CTX)、血清骨钙素(N-MID osteocalcin，OC)、25-羟维生素D3[25 hydroxy vitamine D3，25(OH)D3]、甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)。

1.5 不良反应监测

治疗前后分别监测所有患者的肝肾功能、血钙、血磷水平及药品不良反应发生情况。

1.6 统计学处理

BMD变化率=(治疗后BMD-治疗前BMD)/治疗前BMD×100%。采用SPSS 17统计软件进行数据分析，所有计量数据以均数±标准差表示。两组间计量资料均数的比较采用两独立样本的t检验；同组治疗前后计量资料均数的比较采用配对t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组绝经后妇女患者一般资料比较

根据纳入，试验组、对照组受试者分别有102例、100例入选，各项指标如表1所示。两组患者入组年龄、绝经年限、体重、身高、体质量指数(body mass index，BMI)及血糖水平差异均无统计学意义(P>0.05)；入组前有脆性骨折史及合并慢性疾病的患者比例的差异在两组间差异亦无统计学意义(P<0.05)(表1)，所有患者完成 6个月的随访。

表1 两组患者绝经后妇女一般资料比较 Table 1 Comparison of general characteristics between the two groups of postmenopausal women

2.2 两组绝经后妇女患者治疗效果比较

两组治疗后骨痛均有不同程度改善。试验组与对照组治疗6个月后治疗显效分别为67例、59例，有效分别为24例、30例，无效分别为7例、11例。因此，试验组治疗改善更明显。

2.3 两组绝经后妇女患者血清骨代谢水平比较

两组患者治疗前血清 PINP、β-CTX、PTH、25(OH)D3及OC水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，试验组患者血清PTH、25(OH)D3及OC水平明显高于治疗前(分别增加45.92%、65.39%、16.18 %，P<0.01)；对照组患者治疗后血清β-CTX、PTH及25(OH)D3水平明显高于治疗前(分别增加100.00%、62.57%、78.84 %，P<0.01)，总PINP水平明显低于治疗前(下降42.85%，P<0.01)。试验组患者治疗后血清总PINP、PTH、25(OH)D3及OC水平明显高于对照组(分别增加84.81%、3.46%、7.16%、17.54 %，P<0.05)，而β-CTX水平显著低于对照组(降低1.18%，P<0.01)。详见表2。

表2 两组患者绝经后妇女治疗前后骨代谢标志物水平比较 Table 2 Comparison of the levels of bone metabolic markers in the two groups of postmenopausal women before and after treatment

注：与治疗前相比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组相比，##P<0.01。

2.4 两组绝经后妇女患者BMD比较

两组患者治疗前腰椎及股骨各部位BMD比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗6个月后，试验组患者腰椎及股骨各部位L1～4、L1、L2、L3、L4，或股骨全髋、股骨颈、大粗隆、粗隆间BMD明显高于治疗前(分别增加4.41%、9.84%、7.69%、4.35%、4.35%和8.00%，或3.95%、4.48%、5.66%和6.67%，P<0.01)；对照组患者治疗后上述各指标差异无统计学意义(P>0.05)。试验组患者腰椎L2、L4，或股骨颈、粗隆间BMD明显高于对照组(分别增加9.38%、14.08% 或12.9%、11.63%，P<0.05)。详见表3、4。

表3 两组患者绝经后妇女治疗前后腰椎BMD比较(g/cm2) Table 3 Comparison of lumbar spine BMD in the two groups of postmenopausal women before and after treatment(g/cm2)

注：与治疗前相比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组相比，##P<0.01。

表4 两组患者绝经后妇女治疗前后股骨BMD比较(g/cm2) Table 4 Comparison of femur BMD before and after treatment in the two groups of postmenopausal women(g/cm2)

注：与治疗前相比，*P<0.05，**P<0.01；与对照组相比，##P<0.01。

2.5 不良反应

治疗前经检测，两组患者肝肾功能、血钙、血磷水平等均无显著变化，试验组血钙水平治疗前为(2.16±0.40) mmol/L，治疗后为(2.44±0.72) mmol/L，血钙水平显著升高(P<0.01)；对照组血钙治疗前为(2.03±0.49) mmol/L，治疗后为(2.24±0.94) mmol/L，血钙水平显著升高(P<0.01)。试验组治疗前血钙水平与对照组相比显著升高(P<0.05)，治疗后无显著变化。试验组治疗后有2 例出现胃肠道不适症状，对照组中无不适症状，对症处理后，上述症状均逐渐减轻至消失，最终所有患者均完成治疗及随访。两组患者不良事件发生率比较差异无统计学意义。

3 讨论

据统计资料显示，骨质疏松症患病率在常见多发病中位居第7[7]。骨质疏松症的患病人群以绝经后女性居多，由于绝经后女性的骨吸收速度大于骨质生成速度，导致了骨质丢失，进而引发骨质疏松。调查显示，约25%的绝经后妇女都患有骨质疏松症[8]。其临床表现以腰膝酸软、腰背疼痛为主，BMD的降低、骨质疏松的发生会增加患者的骨折风险。

人体内胶原蛋白三重螺旋分子结构随着年龄增长遭到严重破坏而逐渐流失[9]，钙盐无法有效沉积而造成骨矿物质流失增多，致使骨代谢异常[10]。钙尔奇D所含钙是骨矿化的底物，可及时补充机体对钙剂的需求,提高了骨钙内环境的稳定性，加快了骨的形成，缓解患者骨质疏松的症状，一定程度上降低了骨折的发生率，现已被临床广泛应用于治疗骨折、佝偻病以及哺乳期、妊娠期妇女缺钙等疾病[11]。笔者之前的研究结果表明去卵巢大鼠补充牛骨胶原肽能够增加胶原合成，抑制胶原降解，并显著增加BMD，改善骨微结构[12]。

骨痛是绝经后骨质疏松症患者的主要症状之一，严重影响了患者的生活质量，迫使患者减少活动，进而加重骨质疏松[13]。本研究结果表明，试验组与对照组患者治疗后骨痛均有不同程度改善，且试验组患者症状改善更为明显，表明口服胶原肽能够更有效地缓解骨质疏松导致的骨痛。

本研究检测的血清总PINP、PTH、25(OH)D3、OC是骨形成标志物，β-CTX是骨吸收标志物[14]。P1NP和β-CTX对药物治疗的反应能作出快速预测，且具有个体内变异较小的优势，被作为监测骨质疏松患者疗效和依从性的首选。骨更新时Ⅰ型胶原降解，短肽片段进入血液，因此β-CTX为胶原降解标志物，是骨吸收和破骨细胞活性的标志。骨形成时，总PINP随Ⅰ型胶原的合成而释放入血，血清中的总 PINP的水平升高；而当成骨细胞合成减少时，血清总PINP水平下降，因此总PINP为胶原合成标志物，是成骨细胞活性的标志[13]。PTH对骨的形成具有双向调节作用，持续性PTH刺激可引起重吸收增强；而小剂量、间歇性应用PTH则可促进骨形成[15]。VD可促进胃肠道对钙的吸收，促进骨骼矿化，同时又可促进成骨细胞增生、分化，促进骨基质的形成、成熟与钙化。VD 缺乏会导致骨质疏松，因此在骨质疏松症患者中出现VD缺乏的概率更高[16]。OC由成骨细胞特异性合成、分泌的非胶原蛋白，是人体骨组织中的特异性蛋白，主要发挥调节、维持骨钙的作用，通过检测血液中OC的水平可直接反映出成骨细胞的活性[17]。本研究结果表明，治疗6个月后，对照组血清PTH、25(OH)D3上升，表明钙尔奇D通过提高血清PTH、25(OH)D3的表达水平而发挥其促骨活性，增加骨形成进而增加骨密度。此外，对照组血清总PINP显著降低，而β-CTX显著升高，表明钙尔奇D的补充不能促进胶原的合成，反而促进了胶原的分解，该结果目前尚未有文献报道，有待于进一步研究。试验组患者血清总 PINP、PTH、25(OH)D3、OC水平明显高于对照组，而β-CTX水平明显低于对照组。表明胶原肽一方面能够促进胶原的合成，体现出促成骨细胞的活性，与笔者以前的报道一致[4]；另一方面能够抑制胶原降解，体现出抑制破骨细胞的活性，在一定程度上改善了骨质疏松的症状。从骨代谢水平而言，试验组疗效显著优于对照组。

双能X线骨密度仪是临床诊断骨质疏松症的金标准，也是评估骨折风险的主要工具[18]。本研究采用双能X线骨密度仪评价了绝经后骨质疏松患者腰椎部及髋部的骨密度。研究结果表明试验组经过6个月的治疗，能够显著增加绝经后骨质疏松患者各部位的BMD，与对照组相比，腰椎部L2、L4及髋部的股骨颈、粗隆间BMD疗效明显，进一步验证了笔者之前的研究结果：去卵巢大鼠补充牛骨胶原肽能够增加胶原合成，抑制胶原降解，并显著增加BMD，改善骨的微结构[12]。绝经后骨质疏松症患者血清骨形成指标表达水平显著升高，表明胶原肽通过促进成骨细胞的活性而增加骨形成，进一步增加BMD。患者经6个月胶原肽治疗后，骨痛症状改善明显，并无明显的不良反应，提示胶原肽有望在今后应用于绝经后骨质疏松症患者治疗，能够降低骨折风险。

综上所述，口服胶原肽联合钙尔奇D既能促进骨形成，又能抑制骨吸收，进一步增加BMD，并且可以缓解骨质疏松引起的疼痛，是一种切实可行的防治骨质疏松症的临床方案。