23例髋部骨样骨瘤的临床特征及误诊原因分析

易春智李若愚 蓝鋆关天安莫宗权庞凤祥陈鹏陈雷雷方斌*

（1.广州中医药大学第一附属医院骨肿瘤科，广州510405；2.广州中医药大学研究生院，广州510405）

骨样骨瘤是以持续钝痛、夜间加重及口服非甾体类抗炎药可缓解为典型临床症状的良性成骨性肿瘤[1]，常发于10～30岁青壮年，男女比例约为2∶1～3∶1，国外统计约占全部良性骨肿瘤的12%[2]，国内统计约占2%[3]，而发生于关节内的骨样骨瘤仅占10%～13%[4-6]，病例较罕见。髋关节为人体第二大关节，结构复杂且为多种骨病、骨与软组织肿瘤的好发部位，部分发生于此处的骨样骨瘤症状不典型，病灶难发现，极易出现误诊、漏诊，给患者造成极大的痛苦。本研究分析髋部骨样骨瘤的临床特征及误诊原因，探讨如何减少其误诊和漏诊，从而提高临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年6月至2017年10月收治髋部骨样骨瘤患者23例，男21例，女2例；儿童（年龄≤14岁）13例，青少年及成年（年龄＞14岁）10例；年龄5～30岁，平均（14.9±7.9）岁；均为单发，8例位于股骨颈，4例位于股骨头颈交界，7例位于股骨颈基底部，2例位于股骨大转子，1例位于股骨小转子，1例位于髋臼（表1）。

1.2 手术方法

收集患者外院诊疗资料。所有患者术前均完善X线片和CT检查，部分患者行MRI。本组22例采用开放手术，根据术前CT定位瘤巢选择手术切口，发生在靠近股骨颈前方的采用前外侧入路，靠近股骨颈后方的采用后外侧入路，进入关节囊后结合术前影像学资料寻找瘤巢。术中肉眼见瘤巢呈玫瑰红色，与周围正常骨质区别明显（图1）。在瘤巢周围骨膜反应明显、骨质增生较多时，可见粗糙及相对疏松的骨质覆盖在瘤巢表面及周围，可用骨刀由外向内逐层刮除增厚的骨质。暴露瘤巢后用刮匙将其刮除并送病理检查，高速磨钻打磨瘤壁至正常骨质，一般不需要植骨和扩大切除周围骨组织。另1例病灶位于髋臼，采用前外侧入路，进入关节囊后脱位股骨头可显露髋臼内侧骨样肿物，刮除方法同前。

1.3 随访计划及评价指标

术后6、12个月及之后每年进行随访。对患者外院诊断及治疗方式进行统计，并对患者术前及术后48 h进行视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）及髋关节改良Harris评分。术前由3名骨科专业研究生通过双侧髋关节正位X线片测量患者双侧股骨颈宽度（即股骨颈上方最凹点与下方最凹点的距离），测量结果取平均值，患侧宽度减去健侧宽度大于3.0 mm视为股骨颈增粗。由2名主治级别以上骨科医师对患者进行查体评估是否出现骨盆倾斜，由2名主治级别以上影像科医师评估是否出现股骨头肥大。

表1 23例患者一般资料一览表

图1 髋部骨样骨瘤术中所见

1.4 统计学方法

采用Stata/SE 12.0软件进行统计学分析，正态分布的定量资料采用均数±标准差表示，术前及术后VAS疼痛评分及改良髋关节Harris评分采用配对样本t检验进行分析，P＜0.01为有统计学差异。

2 结果

2.1 外院诊疗结果

23例病例中，22例曾在外院诊治且均被误诊，误诊率高达95.7%。6例就诊医院数达3家以上，其中2例就诊医院甚至超过6家。外院诊断滑膜炎9次，股骨头坏死4次，骨髓炎、关节内感染、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎各3次，髋关节发育不良、腰椎间盘突出症、关节结核、幼年特发性关节炎各2次，扁平髋、股骨头囊肿、骨梗死、色素沉着绒毛结节性滑膜炎各1次。21例（91.3%）患者曾口服非甾体类抗炎药，4例（17.4%）患者曾口服激素及免疫抑制剂，1例（4.3%）患者曾行抗结核治疗，7例（30.4%）患者曾接受手术治疗，4例（17.4%）曾接受理疗等其他治疗。从发病到确诊需4 d～36个月不等，确诊时间平均为（11.3±8.0）个月（表1）。

表2 23例患者本院的诊疗资料一览表

2.2 本院诊疗结果

本研究23例均表现为髋部持续钝痛并伴不同程度关节活动受限，17例疼痛夜间加重明显，21例曾口服非甾体类抗炎药（其中15例口服非甾体类抗炎药后疼痛有所缓解），11例出现股骨颈增粗，8例出现股骨头肥大，13例出现骨盆倾斜，5例出现膝放射痛（表2）。术前VAS评分5～9分，平均（7.0±0.9）分，3例（13.0%）为中度疼痛，20例（87.0%）为重度疼痛。术前改良髋关节Harris评分为12～85分，平均（65.1±17.2）分，3例（77.0%）为良，8例（34.8%）为中，12例（52.2%）为差（表2）。

23例均于本院行髋部正位、蛙式位X线片检查，16例可见瘤巢，13例出现周围硬化，仅6例可见中央钙化，呈典型“牛眼征”。23例CT检查均可见瘤巢，长轴约0.60～1.43 cm，瘤巢为低密度影，部分可见中央高密度钙化影，瘤巢周围可见反应性骨质增生，局部皮质增厚。9例于本院行MRI，均可见瘤巢周围骨髓水肿，8例可见关节腔积液，5例可见滑膜增厚（图2、3）。组织学检查可见瘤巢由类骨组织和钙化的未成熟编织骨构成，形成不规则骨小梁，瘤巢中央为杂乱无章的骨样组织，大量骨母细胞陷入其中，周边为增生的纤维血管组织，由增殖期的幼稚间叶细胞和毛细血管组成，局部常有慢性炎症性改变。

2.3 随访结果

全部患者均获得随访，随访时间为8～88个月，平均随访时间（49.2±24.4）个月，末次随访时肿瘤均无复发。患者VAS疼痛评分由术前的（7.0±0.9）分降到术后48 h的（1.9±1.3）分，疼痛较术前明显缓解（P＜0.01）。改良髋关节Harris评分由术前（65.1±17.2）分提高至末次随访的（96.3±2.2）分（P＜0.01），关节功能优良率达100.0%。

3 讨论

3.1 误诊原因

3.1.1 对髋部骨样骨瘤认识不足：虽然骨样骨瘤为常见的良性成骨性肿瘤，但髋部骨样骨瘤病例少见。大部分患者的首诊医师为非骨肿瘤专业骨科医师，即使有典型的持续钝痛、夜间加重、口服非甾体类抗炎药缓解等表现也容易被忽略。本研究23例中22例被误诊，10例曾考虑各类滑膜炎，8例曾考虑风湿免疫性疾病，6例曾考虑感染性疾病，而鲜有考虑骨肿瘤。值得注意的是，其中位于股骨头颈交界的4例骨样骨瘤中3例被误诊为股骨头坏死，这可能是因为骨样骨瘤影像学可表现为边缘强化的低密度影，在头颈交界区的瘤巢，形似股骨头坏死的囊变区，瘤巢边缘强化与股骨头坏死修复区的硬化带表现相似，从而忽视了骨肿瘤的可能。

3.1.2 不恰当的辅助检查：位于髋关节内的骨样骨瘤的X线片表现通常不典型，仅有部分患者X线片可见瘤巢，主要因为：①瘤巢直径小，不易被发现；②髋关节结构复杂，正常骨性结构遮挡瘤巢；③瘤巢周围骨质硬化，产生遮挡效应。因此，仅凭X线片容易忽略病变而导致漏诊。

髋部骨样骨瘤常合并滑膜增厚、关节腔积液及骨髓水肿，容易诊断为炎症性或感染性关节炎等。大部分医师在X线片未见瘤巢的情况下会直接选择MRI，但MRI会明显提高该病的误诊率[7-9]。文献报道瘤巢在MRI的显示率为57%～76%，在发现瘤巢的患者中仍有约30%显示不清[7,8]。多数情况下MRI仅能在1～2个层面发现瘤巢，与瘤巢的大小和扫描层间距有关[7]。瘤巢在T1WI通常表现为等信号或低信号，但在T2WI则表现多样，与瘤巢成熟程度有关，受瘤巢内血管化及钙化的影响。当炎症反应明显时，MRI对关节周围软组织肿胀、关节腔积液及骨髓水肿等表现异常敏感，容易吸引阅片者注意力，易误诊为滑膜炎、关节炎、关节内感染等其他疾病。CT在骨样骨瘤的诊断中具有较高的特异性，本研究中所有病例CT检查均可见瘤巢，直径0.60～1.43 cm，瘤巢显示为低密度影，部分可见中央高密度钙化，典型者呈“牛眼征”，瘤巢周围可见反应性骨质增生，局部皮质增厚。因此，骨样骨瘤首选CT检查，而非MRI。

图2 2号患者，男，19岁，右股骨头颈交界骨样骨瘤

图3 11号患者，男，12岁，左髋臼骨样骨瘤

常规骨样骨瘤瘤巢由不同矿化程度的骨小梁构成，瘤巢的周围可见疏松或者增厚的骨小梁，以及富含血管的结缔组织并伴有单核炎性细胞浸润，从病理上需要同慢性和急性骨髓炎、骨脓肿、皮质内血管瘤、骨岛、应力性骨折、尤文肉瘤和皮质内骨肉瘤等相鉴别。一般结合患者的基本信息、临床症状及影像可以鉴别。但临床上容易对错误的病理标本进行检查，进而误导临床诊断。本研究中4例曾于外院行滑膜清理术，术后病理均符合滑膜炎病理改变，其中1例病理可见滑膜结节状改变，虽未见含铁血黄素沉着，仍有多家医院误诊为“色素沉着绒毛结节性滑膜炎”。另外，即使术前诊断为骨样骨瘤，在CT引导下穿刺活检，由于瘤巢较小，病灶组织取样难，病理诊断精确率仅为17%[5]。因此，病理检查在诊断关节内骨样骨瘤时有相当大的局限性。

3.1.3 复杂多样的临床表现：持续、夜间加重、口服非甾体类抗炎药可缓解的疼痛是骨样骨瘤最主要的症状。目前认为这种典型疼痛与瘤巢周围无髓神经增生、前列腺素增高和自主神经节律有关[10]。但关节内的骨样骨瘤可合并多种临床表现，包括关节腔积液、骨髓水肿、软组织肿胀等。这些非特异性炎症反应增大了关节腔内的压力，导致疼痛的性质发生变化，本研究中22例曾口服非甾体类抗炎药的患者仅有11例兼具“夜间疼痛加重”及“口服非甾体类抗炎药缓解”，提示髋部骨样骨瘤的疼痛不仅源于瘤巢，还与整个关节的关节炎和滑膜炎有密切联系。另外，髋部骨样骨瘤可以引起膝部放射疼痛[11,12]，本研究中5例出现膝关节疼痛，行膝关节X线片检查均未见异常，而在髋部病灶清除后疼痛逐渐消失，这可能是由于闭孔神经紧贴髋关节，向下发出隐神经支配膝关节内侧，当髋部发生病变时，炎症反应及软组织肿胀刺激闭孔神经，引发膝关节内侧放射痛。

发生在关节内或邻近关节的骨样骨瘤可引起关节畸形[13-17]，儿童患者较常见，在髋关节通常表现为股骨颈增粗和股骨头肥大等增生性表现。部分确诊时间较长的患儿由于股骨头、颈的增生性改变，增加了髋关节的不稳定性，尤其在髋周肌肉痉挛的情况下容易出现髋外翻，严重者可出现股骨头半脱位，容易与发育性髋关节发育不良相混淆。骨样骨瘤标本作免疫组化可发现PGE-2表达较其他骨肿瘤明显增高[18,19]，而Conconi等[20]通过离体培养大鼠成骨细胞发现PGE-2能促进成骨细胞分化为成熟的骨细胞，因此，骨样骨瘤引起关节畸形与炎症因子诱导成骨有密切的关系。关节畸形在瘤巢清除后即停止进展[16]，可能与局部炎症得到控制有关。虽然髋周肌肉痉挛导致的骨盆倾斜可在较短时间内缓解，关节关系基本恢复正常，但股骨颈增粗和股骨头肥大等增生性改变则需要较长时间重塑[14-16]。有报道称个别患者会遗留髋臼撞击综合征[17]，但罕见遗留严重的关节损害[13]。由于对骨样骨瘤造成髋关节畸形的文献报道较少，缺乏长期随访，这种改变需要多长时间才能完全恢复尚无定论，但肯定的是多数患者术后关节功能恢复良好，不影响日常生活和体育锻炼。本研究中随访期间并未发现遗留严重的骨与关节损害，所有患者关节功能恢复良好，与文献报道基本相符。

3.2 手术方法

对于骨样骨瘤的治疗方式有开放手术和微创治疗，微创手术如CT引导下射频消融[5,21]、冷冻消融[22]、环钻切除[23]等。不管采取何种治疗，手术治疗骨样骨瘤的关键在于术中准确定位瘤巢以及瘤巢的完整清除。微创手术方法具有创伤小、定位准确、手术时间短等优点，但也有损伤邻近组织、不能进行病理检查、接触射线等缺点。有学者认为髋关节解剖结构复杂，并发症较多，更适宜采用开放手术[24]。开放手术虽然创伤较大，但结合术中肉眼观更有利于准确清除瘤巢，并且提高病理检查的阳性率，必要时还可以进行滑膜清理和局部软组织松解，可以对较大的骨质缺损进行植骨，有助于降低术后骨折风险。多数患者可以明确区分瘤巢和手术切口引起的疼痛，因此术后疼痛明显缓解是手术成功重要标志，否则应当考虑瘤巢未被完全清除。

本研究尚存在不足：①样本数较少，患者以男性居多，与文献报道的性别比不符；②由于术后症状明显改善，多数患者不愿进行长期影像学随访，怀疑部分患者术后关节功能虽然恢复正常，但仍可能存在不同程度的股骨头、颈畸形，这种改变对远期发生骨关节炎或髋臼撞击综合征是否存在影响不得而知；③纳入患者均为髋部骨样骨瘤，并未纳入其他部位的骨样骨瘤，髋部骨样骨瘤的非典型性仍有待进一步论证。

综上，对髋部骨样骨瘤认识不够、选择错误的检查方法是导致误诊的主观原因，该病临床表现复杂多样是导致误诊的客观原因。薄层CT检查能准确诊断及定位髋部骨样骨瘤。开放手术是治疗髋部骨样骨瘤的有效方法，手术关键在于完整刮除瘤巢。