腕关节外固定支架联合断端植骨治疗桡骨远端C型骨折的疗效分析

韦新宁韦仁智 黄小美 覃浩

（来宾市中医医院骨科，广西来宾546100）

桡骨远端骨折在临床上比较常见，其约占急诊骨折处理的20%，但经治疗后仍有很多患者没能摆脱疼痛。目前尚未对此种骨折的处理规范达成共识，解剖复位程度、骨质量、术者的经验和能力，以及老龄患者的治疗效果等存在很多争议[1]。桡骨远端骨折有20多种分型方法，按AO分型可分为：A型关节外骨折（A1、A2、A3）、B型部分关节内骨折（B1、B2、B3）、C型完全关节内骨折（C1、C2、C3），骨折损伤最为严重的C型骨折中，C2型为桡骨关节面骨折简单，干骺端为粉碎性骨折；C3型为桡骨关节面及干骺端均为粉碎性骨折[2]。在桡骨远端C型骨折中，桡骨干骺端为松质骨，粉碎性骨折后绝大部分存在骨质缺损，在复位、固定及治疗上较其它类型骨折困难。桡骨远端作为腕关节的重要组成部分，桡骨短缩会对腕关节的活动功能产生重大影响，导致腕关节变形、畸形愈合、腕关节的长期疼痛与强直，严重影响患者的生存质量，给患者生活带来不便与痛苦[3]。本研究采用腕关节万向外固定支架联合断端植骨治疗桡骨远端C2、C3型骨折46例，术后疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性研究2011年1月至2017年1月采用腕关节万向外固定架联合断端植骨治疗的46例患者，男24例，女22例；年龄27～82岁，平均年龄（43.5±12.1）岁。跌伤29例，车祸伤9例，其他致伤8例。按AO分类标准进行分型：C2型12例，C3型34例。X线片检查均显示桡骨远端粉碎性骨折，骨折端粉碎、骨质缺损，桡骨短缩、骨折线波及关节面，均有不同程度的掌倾角、尺偏角改变。

1.2 手术方法

根据患者第2掌骨长度及桡骨骨折端位置，选择并标示好外固定支架骨针在第2掌骨及桡骨近端的进针点，在第2掌骨桡背侧进针点处各切开0.5 cm切口，将皮下组织钝性分离达骨膜，用钻头套筒保护皮肤，与第2掌骨额状面成20°～30°角垂直掌骨钻入2枚平行骨针，钉尾朝向患肢桡背侧；同样在桡骨的桡背侧进针点处各切开0.5 cm切口，切开皮肤，将皮下组织钝性分离，沿肌(肌腱)间隙进入达骨膜，保护皮肤，钻入另外2枚骨针置于桡骨干桡背侧，最近端的螺钉距骨折线约3～5 cm，尽量与桡骨垂直，安装支架，松开所有固定螺母。伸直型骨折选背侧入路，屈曲型骨折选掌侧入路，以前者为例，在腕背侧作纵行S形小切口，将桡侧腕长、短伸肌腱向桡侧牵开，将拇长伸肌腱向尺侧牵开，显露桡骨远端。调节撑开螺栓以维持合适的外固定架牵引度及尺偏角，恢复桡骨远端长度及桡尺倾斜角，将骨碎块复位，纠正关节面、掌倾角、尺偏角改变及旋转畸形，骨质缺失处用多孔型复合骨充填材料填充植骨，尽可能恢复桡骨远端轴向长度；确认关节面复位平整后，下方植骨支撑关节面。骨碎块可用1.0 mm或1.5 mm克氏针固定，C型臂X线机透视下确认骨折端完全解剖复位、关节面恢复平整、尺桡倾斜角及桡骨远端长度恢复正常后，将外固定支架各个螺帽扭紧，保持外固定支架足够的牵引力，固定腕关节于掌屈尺偏位，分层缝合切口。

1.3 术后处理

术后进行手指各关节的功能锻炼，尤其是拇指的外展屈曲背伸锻炼。术后8周拆除外固定支架，改为前臂吊带悬吊2周，指导患者积极行腕关节及手指关节功能锻炼。术后10～12个月骨折完全愈合后手术取出克氏针。

1.4 随访计划及评价指标

术后2 d、4周、8周、12周进行X线片检查，拍摄腕关节正侧位X线片，测量桡骨短缩值、掌倾角及尺偏角，根据Dienst功能评估标准对腕部进行功能评定[4]。

2 结果

全部患者均获得随访，随访时间为1.0～1.5年，平均（1.2±0.2）年。骨折愈合时间为6～8周，平均（6.5±0.2）周。根据Dienst[5]功能评估标准评定疗效：46例中优30例，良11例，一般4例，差1例，优良率为89.1%。X线片检查示术后掌倾角平均减少2.5°，尺偏角平均减少1.5°，桡骨轴向长度平均丢失1.2 mm。术后3个月骨折线均模糊，人工复合骨充填部位呈密度减低影。骨折无移位，未发现骨折块密度增高或吸收。184个针孔中2孔感染，针孔感染率为1.1%，经处理治疗后针孔愈合良好，无再骨折、肩肘关节僵硬、腕部外观畸形等后遗症。其中3例有轻度腕关节疼痛，2例腕关节轻度僵硬，1例高龄偏瘫患者握力减退。典型病例详见图1。

3 讨论

3.1 腕关节万向外固定支架治疗桡骨远端骨折的优点和原理

图1 患者，男，33岁，摔伤致左桡骨远端骨折，伤后2 d行左桡骨远端骨折切开复位、植骨、克氏针内固定、腕关节外固定支架固定术

在患者条件允许的情况下，桡骨远端骨折的治疗目标是良好的复位，避免进一步组织损伤及提供临时稳定的固定直至骨折愈合。临床上一般要求恢复腕关节面的掌倾角、尺偏角，桡骨短缩＜4 mm，桡骨远端关节面移位＜2 mm。对于不稳定型或波及关节面的桡骨远端骨折，一般要求手术治疗[6]。桡骨远端的C2、C3型骨折，因骨折端严重粉碎，远端骨碎块较小且骨折端有骨质缺损，传统的手法复位难以达到解剖复位或功能复位，即使复位成功，石膏托或夹板也很难有效固定，容易出现短缩和桡偏移位。对于老年关节内不稳定骨折和骨质疏松骨折，由于部分松质骨压缩变形，达到良好的桡骨长度、尺偏角、掌倾角、平整关节面的难度较大，即使初期复位良好也存在后期复位丢失的风险。Wadsten等[7]研究证实桡骨远端掌侧及背侧皮质的粉碎缺损是引起骨折移位的原因，其中与掌侧皮质粉碎关系最为密切。桡骨远端骨折的手术治疗方式存在争论，内固定方式在临床上报道较多。刘海涛[8]报道采用掌侧入路DVR解剖型锁定接骨板治疗C型桡骨远端骨折，在术后腕关节功能、疼痛、影像学评分方面效果明显。但由于骨折端粉碎严重，骨折块小，缺少螺钉受力的附着点而难以固定，术后固定不牢靠易出现螺钉松动等，最终影响疗效。前臂肌肉的牵拉容易导致桡骨远端粉碎性骨折的塌陷、短缩移位，而外固定装置在对抗这样的变形应力方面有重要的意义[9]。也有研究认为，切开复位内固定及外固定支架治疗桡骨远端不稳定型骨折均能够获得良好的疗效[10]。Kapoor等[11]分别采用闭合复位石膏外固定、闭合或切开复位外固定支架固定和切开复位接骨板内固定3种方法治疗桡骨远端关节内骨折，结果外固定支架组效果明显优于其他两组。使用外固定支架跨腕关节进行固定，通过机械的力量和本身的钢度防止肌肉收缩和外力引起的骨折移位，并通过保持腕部韧带一定的张力，使骨折远侧部分连成为一整体[12]。腕关节万向连接球头外固定支架是一种可调控的外固定方式，利用“韧带牵拉—复位”的原理对粉碎性骨折进行固定。韧带牵张是治疗基础，其重视骨折的间接复位及固定，最大可能保护了局部组织血运，符合生物学固定（biological osteosynthesis,BO）原理，较好地兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡。该外固定支架为单杆滑槽式设计，远近杆通过球形接头可以实现多角度旋转，不但设计美观、轻便，操作简易，还可以实现桡骨远端尺桡角及掌倾向的恢复固定。张力人等[13]认为其作用机制可概括为3方面：①在持续牵引下，骨折周围韧带和骨膜共同作用使桡骨远端骨折随韧带的牵张和骨膜紧张而靠拢，从而达到骨折复位；②紧贴桡骨远端掌侧和背侧的肌腱在桡骨表面形成多个肌腱沟，在外固定支架的持续牵引下，肌腱和其他软组织被拉紧，起到软组织夹板作用，从而维持有效固定；③外固定支架可以维持复位后桡骨的长度，防止桡骨短缩的发生和复位丢失。桡骨远端骨折的解剖复位影响患者功能，任何桡骨远端关节面残留的背倾或短缩＞4 mm均改变前臂的轴向应力[14]。轴向应力的改变与关节退变有明显相关性，保持桡骨长度在桡骨远端骨折的治疗中具有重要意义，腕部外固定支架能很好地恢复桡骨远端的长度。Kopylov等[15]对76例青壮年桡骨远端骨折患者进行长达30年的随访，结果认为远期退行性变与桡骨短缩后轴向受力的改变有明显相关性，指出保持桡骨长度在桡骨远端骨折的治疗中具有重要意义，腕部外固定支架能很好地恢复桡骨远端的长度。

3.2 术中植骨和有限内固定存在的问题

桡骨远端骨折手术是否进行植骨，观点尚不明确，也无明确的植骨标准。大多数医师认为存在干骺端复位后骨质缺失、关节面塌陷、严重骨质疏松患者均应进行植骨，目前有自体骨、同种异体骨、羟基磷灰石等移植材料可供选择。本研究对所有桡骨远端C型骨折均进行了植骨，选用多孔型复合骨充填材料，认为在桡骨远端长度及角度恢复后，骨折端缺损处通过使用多孔型复合骨充填材料填充植骨不但能够填充骨质缺损空隙，有利于骨折端的骨长入，促进骨折愈合，还可以起到加强固定，支撑塌陷骨块，恢复腕关节面的作用。因骨充填材料硬度比同种异体骨硬，通过联合使用小型号克氏针固定，可以很好地将骨折端骨碎块尽可能解剖复位及固定，固定的牢固性大大增强。陈华等[16]认为关节面平整复位是治疗关键，否则将导致关节应力增加，发生骨关节炎或关节疼痛。为了避免桡骨远端粉碎性骨折外固定术后出现桡骨短缩，内固定辅助治疗或植骨是必要的[17]。Batra和Cupta[18]研究表明桡骨远端骨折对腕关节功能损害最大的因素是桡骨短缩，相关系数可达1.007。术中恢复桡骨远端的关节面，使用人工合成骨填充是较好的选择。对于严重粉碎性骨折，尤其是伴有短缩畸形或骨质疏松者，接骨板内固定通常难以有效固定，较好的方法是采用外固定支架辅助有限内固定[19]。

3.3 使用外固定支架的注意事项

①在第2掌骨近端桡背侧置2枚Schanz钉，应与手掌平面成20°～30°，其中最近的1枚应置于近掌骨基底部，既可避免医源性骨折，又可避免损伤桡神经浅支；应在掌指关节屈曲使骨间肌在最大张力位时进钉，尽可能减少伸指功能障碍；支架球关节置于腕关节旋转中心处(头状骨关节线处)，这样可以方便调节固定腕关节于最合适的角度。②根据骨折粉碎及移位类型，球形连接头要根据复位的要求调整相应的旋转角度。③C型臂X线机透视下应把桡腕关节分离控制在5 mm以下或头月间隙小于2 mm，以防支架过度牵引，减少术后腕关节僵硬等并发症。④对于有骨缺损、关节面塌陷严重者应一期植骨，以促进骨折愈合及关节面恢复，尽量恢复关节面的平整，Bartl等[20]认为当关节面骨折移位＞2 mm，90%的患者将发生骨关节炎；粉碎性骨折复位并不困难，关键在于有效固定[21]。⑤术后何时进行功能锻炼主要取决于骨折类型和愈合情况，一般在术后2～3周调节外固定支架远端球形关节至腕关节功能位固定，术后4～5周可松动支架球形关节，并让患者行关节主动掌屈背伸功能锻炼，术后8周拆除外固定支架，改为托具固定，逐渐进行腕关节的功能康复锻炼。

综上，桡骨远端C型骨折比较复杂，任何一种治疗方法都有其局限性，不稳定型桡骨远端粉碎性骨折的治疗关建在于恢复桡骨长度和关节面的解剖复位，防止重新塌陷并能早期进行功能锻炼[22],在治疗上必须对其创伤病理特点加以全面正确地分析，结合患者的选择和同意接受的最后转归、能承受的费用以及医院的设备和自身的技术与经验，尽可能恢复其正常的解剖结构和活动。外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折，切口小，创伤少，操作简单，时间短，对局部软组织、肌腱等无继发损伤，不容易引起粘连和关荣国威,翟桂华,刘沂,等译.骨科内固定.节僵硬，联合克氏针和复合骨充填材料填充植骨进行骨折碎块的固定，增加了骨碎块复位后的稳定性，是一种行之有效的治疗手段，临床疗效良好，值得推广应用。