踝前区弧形切口联合MIPO疗法对Pilon骨折患者术后踝穴形态及踝关节功能的影响

马嘉 孟庆峰 郑连翔 许迎辉

[摘要] 目的 研究踝前區弧形切口联合微创手术（MIPO疗法）对Pilon骨折患者术后踝穴形态及踝关节功能的影响。 方法 选取2014年7月～2017年7月在抚顺市中心医院治疗的Pilon骨折患者60例为研究对象，根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。观察组患者采用踝前区弧形切口联合MIPO疗法治疗，对照组患者采用切开内固定法进行治疗。比较观察两组患者术后骨折愈合情况、踝关节功能恢复情况、踝穴恢复情况以及并发症之间的差异。 结果 观察组患者解剖复位率以及踝关节功能优良率明显高于对照组（P < 0.05），观察组患者踝关节宽度差、冠状位角度差，矢状位角度差低于对照组（P < 0.05），观察组患者术中出血量、手术时间以及术后并发症少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 踝前区弧形切口联合MIPO技术治疗对于pilon骨折患者手术方案有效，可以显著提高患者手术优良率，恢复患者的踝关节功能以及踝穴形态，对周围损伤较小，减少术后并发症，值得在临床工作中进行推广。

[关键词] 踝前区弧形切口;MIPO疗法;Pilon骨折;踝穴形态;踝关节功能

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of anterior ankle arc incision combined with MIPO on the morphology of ankle point and ankle joint function in patients with Pilon fracture after operation. Methods From July 2014 to July 2017， 60 cases of Pilon fracture patients treated in Fushun Central Hospital were selected as the research objects. The patients were divided into the control group and the observation group using the random number table method， 30 cases in each group. Patients in the observation group were treated with anterior ankle arcuate incision combined with MIPO therapy， while patients in the control group were treated with open internal fixation. The differences of postoperative fracture healing， ankle function recovery， ankle point recovery and complications between the two groups were compared and observed. Results Anatomical reduction rate and excellent and good ankle function rate of the observation group were significantly higher than those of the control group （P < 0.05）. Patients in the observation group had poor ankle joint width， poor coronal angle and lower sagittal angle than those in the control group （P < 0.05）. The amount of intraoperative blood loss， operation time and postoperative complications in the observation group were less than those in the control group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Arcuate incision combined with MIPO technique is effective for the treatment of pilon fracture patients， which can significantly improve the excellent and good operation rate of patients， restore the ankle joint function and ankle point morphology of patients， reduce the peripheral injury， and reduce postoperative complications. Therefore， it is worth popularizing in clinical work.

[Key words] Anterior arc incision; MIPO therapy; Pilon fracture; Ankle shape; Ankle function

高速纵向压力造成胫骨下关节面粉碎性骨折及胫骨远端粉碎性骨折称之为Pilon骨折[1]。Pilon骨折可以分为踝关节和胫骨远端的干骺端骨折、内踝骨折、胫骨前缘骨折以及胫骨后面横形骨折[2]。Pilon骨折患者进行手术治疗，其踝穴轮廓的完整性、关节平面的光滑性对患者踝关节的功能恢复具有重要影响[3]。微创手术（MIPO疗法）[4]是目前比较通用的手术疗法，但是胫骨远端软组织覆盖较少，损伤后软组织处理较为棘手，准确的手术入路选择对患者的康复具有积极的意义。目前，有关踝前区弧形切口联合MIPO疗法对Pilon骨折患者报道甚少[5]。抚顺市中心医院（以下简称“我院”）采用此手术方法对Pilon骨折患者进行治疗取得了良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2014年7月～2017年7月在我院治疗的Pilon骨折患者60例为研究对象，均为Ruedi-AllgourⅢ型[6]骨折患者，其中男29例，女31例;年龄60～80岁，平均（65.12±2.43）岁;骨折类型：开放性骨折患者27例，闭合性骨折患者33例;骨折原因：高空坠落伤患者12例，交通原因48例，骨折时间在2 h～12 d，平均（3.26±2.11）d。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30例，两组患者性别、年龄、骨折类型、骨折原因、骨折时间比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。所有患者均签署知情同意书，并经医院医学伦理委员会批准通过。

1.2 纳入标准

①所有患者均符合Pilon骨折诊断标准[7];②所有患者均为Ruedi-AllgourⅢ型骨折;③所有患者均符合手术指征。

1.3 排除标准

①同一肢体同时伴有其他部位骨折患者;②病理性骨折患者;③伴有神经和血管的骨折患者;④过敏体质患者。

1.4 研究方法

观察组患者采用踝前区弧形切口联合MIPO疗法治疗，对照组患者采用切开内固定法进行治疗。踝前区弧形切口联合MIPO疗法治疗[8]：对患者进行硬膜外麻醉后，患者采取仰卧位，根据术前影像学资料，采用闭合手法，在复位钳等工具的协助下，对移位胫骨远端和干骺端进行复位，使用克氏针进行临时固定。踝前区弧形切口，充分暴露各组织窗，通过软组织窗，各软组织间隙间的牵引作用，对复位关节面进行撬拔，游离塌陷骨块。通過软组织的撬拔作用，充分暴露患者胫骨远端关节面，使其复位。复位后使用克氏针对患者塌陷关节面进行临时固定。最后对患者胫骨远端进行L型锁定钢板植入，应用MIPO疗法，固定其Pilon骨折部位。切开内固定法[9]：对照组患者采取硬膜外麻醉，对患者骨折端切口，直视下对患者骨折部位进行复位。同时使用克氏针进行临时固定，最后对患者的复位情况进行C形臂进行确认，以LCP固定板对患者进行固定，逐层关闭患者切口[10]。

术后处理：术后对两组患者进行抗生素预防性治疗，应用Waterlow量表[11]对患者进行压疮风险预测，及时对患者进行体位变换和康复锻炼指导。

1.5 观察指标

1.5.1 两组患者疗效及踝关节功能比较  Pilon骨折患者术后的疗效标准采用放射学burwell-charnlery评估标准[12]：骨折移位<1 mm为解剖复位，1～3 mm为可，>3～5 mm为差，踝关节功能评价标准采用mazur标准[13]按照疼痛、功能恢复以及活动度分为优、良、中、差四等。解剖复位率=解剖复位/总例数×100%。踝关节功能优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.5.2 两组患者手术前后患侧与健侧的差值比较  使用游标卡尺（日本三丰，精度0.02 mm）和量角器（瑞奥丽）分别对手术前后两组患者进行患侧和健侧踝关节宽度差、冠状位角度差、矢状位角度差进行测量。

1.5.3 两组患者手术指标比较  分别对两组患者术中手术时间以及出血量进行比较。

1.5.4 两组患者并发症比较  分别对两组患者术后可能出现的伤口深部感染、伤口裂开、钢板外漏情况进行比较。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 19.0 统计学软件进行统计学分析，计量数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分率表示，并发症比较采用Fisher检验，踝关节恢复情况采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疗效及踝关节功能比较

通过对两组患者的随访，观察组患者解剖复位率以及踝关节功能优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两患者手术前后患侧与健侧的差值比较

术前两组患者患侧与健侧宽度差、冠状位角度差、矢状位角度差比较，差异没有统计学意义（P > 0.05），术后患侧与健侧宽度差、冠状位角度差、矢状位角度差均低于术前（P < 0.05），且观察组患侧与健侧宽度差、冠状位角度差、矢状位角度差均低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组患者术中相关指标比较

观察组患者的手术时间和术中失血量明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组患者并发症比较

观察组患者未发现伤口深部感染、伤口裂开以及钢板外漏等情况，对照组患者伤口裂开2例，钢板外漏1例，观察组并发症发生率（0%）低于对照组（10%），差异有统计学意义（P < 0.05）。

3 讨论

Pilon骨折主要是由于胫骨在垂直方向遭受高能量压力以及剪切力所造成的[14]，根据损伤情况，Pilon骨折患者其干骺端具有压缩塌陷、粉碎性骨折等特点，患者病情复杂，极为不稳定，同时造成患者损伤部位肌肉的损伤，以及骨骼碎片造成的肌肉切割伤。因此Pilon骨折是一种病情复杂并且并发症较多的疾病，临床上，对于此类患者，手术方式的不合理以及伤后的不合理康复手段，导致患者的致残率极高[15]，因此，对此类疾病的手术从手术方案、手术的入口以及手术后的康复措施的确立，对患者日后的生命质量至关重要。

Pilon骨折手术的治疗，其难度较大，应当充分考虑患者的腓骨长度的保留，胫骨远端的解剖平面的恢复以及干骺端的解剖生理功能。在手术的同时，及时对患者手术的开口进行考虑，对患者的生理功能的恢复具有显著作用。本研究中，观察组患者采用的手术方案为踝前弧形切口，对于医护人员而言，手术时，可以对患者的胫骨关节面进行直视，在此种手术条件下，对患者的周围肌肉以及神经组织的损伤降到最低[16]，内固定法前内侧入术比较，其对于患者的关节面解剖复位更加完整，同时弧形伤口，对于患者而言，沿着患者的皮纹进行切割，不容易发生皮肤坏死，深层的肌肉组织以及肌腱的跳跃更加符合患者的生理需求[17]。本研究结果显示，观察组患者的踝关节功能恢复以及患者的骨折复位的影像学评估均明显优于对照组，分析认为，弧形切口，在保障患者的骨折部位进行复位的同时，最大限度地对患者的周围肌肉组织、神经组织以及血管组织进行有效保护[18]，对于患者而言，患者伤口部位的血运良好，神经组织完整，患者的康复会更佳有效。任广凯[19]在应用踝前区弧形切口联合MIPO技术治疗Pilon骨折的初步探讨中也提到，应用踝前区弧形切口联合MIPO技术治疗对于Pilon骨折患者的预后具有积极的影响，与本文研究结果相互印证。

踝穴形态与手术疗效之间也存在一定的相关性。研究[20]报道，患者术后踝穴高度的恢复达到近乎完美状态时，健侧宽度差，冠状位角度差，矢状位角度差等指标却发生明显变化，严重影响患者的生命质量，所以从某种意义上讲，以上两种指标相互制约。本研究中考察了患者踝穴形态的变化情况，结果显示，采用踝前区弧形切口联合MIPO疗法对Pilon骨折能够有效改善患侧踝穴形态，提高治疗效果。

综上所述，踝前区弧形切口联合MIPO技术治疗对Pilon骨折患者手术方案有效，可以显著提高患者手术优良率，恢复患者的踝关节功能以及踝穴形态，对患者的周围损伤较小，可减少术后并发症，值得在临床工作中进行推广。

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（收稿日期：2018-06-15  本文编辑：封   华）