减压非融合动态稳定术治疗椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸的效果

付海平 王飞

[摘要] 目的 探討减压非融合动态稳定术治疗椎管狭窄伴退行性腰椎侧凸（DLS）的效果，为临床提供新的参考。 方法 选择2014年1月～2016年6月在内蒙古自治区人民医院脊柱外科就诊入院的189例腰椎管狭窄患者，将其中66例DLS患者利用简单随机抽样法分为非融合动态稳定组（n = 34）和融合组（n = 32），非融合动态稳定组患者接受施行减压手术和Dynesys系统非融合稳定手术，融合组患者接受融合手术。统计分析术前一般资料、固定节段，术中平均手术时间、术中出血量、平均住院天数、评价术后疗效（骶骨角、胸椎后凸角和活动度等）、统计相关并发症。 结果 非融合动态稳定组患者施行了64个节段的减压与非融合稳定手术，而融合组患者实施了67个节段的融合固定。比较两组患者平均手术时间，术中出血量，平均住院天数及下地活动时间，融合组均大于非融合动态稳定组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。非融合动态稳定组末次随访骶骨角、胸椎后凸角、L3/4椎间活动度的均数均大于融合组（P < 0.05）;非融合动态稳定组末次随访的腰痛视觉模拟评分（VAS）、腿痛VAS及Oswestry残疾指数（ODI）评分均低于术前融合组（P < 0.05）。 结论 椎管狭窄伴轻至中度脊柱侧凸（角度<30°）的中老年患者，施行非融合减压稳定技术比融合固定临床疗效更优。

[关键词] 退行性腰椎侧凸;非融合;腰椎;动态稳定系统

[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（c）-0062-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of decompression and non-fusion dynamic stabilization in the treatment of spinal stenosis with degenerative lumbar scoliosis （DLS）， and provides a new reference for clinical practice. Methods From January 2014 to June 2016， 189 patients with lumbar spinal stenosis admitted to the Department of Spine Surgery of the People′s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region were selected， 66 DLS patients were randomly divided into the non-fusion dynamic stability group （n = 34） and the fusion group （n = 32） by simple random sampling. Patients in the non-fusion dynamic stability group received decompression surgery and Dynesys system non-fusion stability surgery， while patients in the fusion group received fusion surgery. Preoperative general data， fixed segment， intraoperative mean operation time， intraoperative blood loss， and average hospital stay were statistically analyzed. Postoperative efficacy （sacrum Angle， thoracic kyphoid Angle， and mobility， etc.） and related complications were statistically evaluated. Results Patients in the non-fusion dynamic stability group underwent decompression and non-fusion stability surgery in 64 segments， while patients in the fusion group underwent fusion fixation in 67 segments. The mean operation time， intraoperative blood loss， average length of hospital stay and time of underground activities of the patients in the two groups were compared， the fusion group were greater than those of the dynamic non-fusion group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. The mean values of sacral Angle， thoracic kyphosis Angle and L3/4  intervertebral activity in the final follow-up of the dynamic non-fusion group were all higher than those in the final follow-up of the fusion group （P < 0.05）. Visual analogue score （VAS）， leg pain VAS and Oswestry disability index questionnaire （ODI） score of the dynamic non-fusion group at the last follow-up visit were all lower than those of the preoperative fusion group （P < 0.05）. Conclusion Stenosis associated with mild to moderate scoliosis （angle of < 30 °） in middle-aged and elderly patients， the clinical curative effect of implementation of the fusion decompression technology is better than fixed.

[Key words] Degenerative lumbar scoliosis; Non-fusion; Lumbar spine; Dynamic stabilization system

随着我国老年化社会程度的加剧，老年患者（> 65岁）退变性腰椎引起的腰痛逐年增加[1]。当腰椎椎间盘或小关节出现不对称的退行性改变（包括腰椎脊柱弯曲）时，这种情况称为退行性腰椎侧凸（DLS），其发病率为6%～68%[2]。腰椎椎管狭窄是老年人常见的退行性脊柱疾病之一，在某些情况下，可与DLS同时发生。虽然减压与固定融合是最常见的手术治疗，但手术过程仍然存在争议，比如融合程度与手术相关并发症。虽然在减压后增加融合可以保持机械稳定性、矫正症状曲线，但是，融合会伴有并发症，预后较差。

近年来一种保护运动的非融合稳定（Dynesys）系统已部分用于治疗脊柱退行性疾病。有研究显示，相比单纯保守治疗，动态稳定系统疗效较好[3]。本研究探讨在椎管狭窄伴轻至中度DLS（<30°）患者中，施行减压后运用非融合稳定技术代替常规融合的疗效。此外，本研究旨在证明运用非融合穩定系统后可维持稳定、防止畸形。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年6月在内蒙古自治区人民医院脊柱外科就诊的189例腰椎管狭窄并接受了非融合动态稳定或融合手术患者，利用简单随机抽样选择66例患有轻至中度的DLS中老年患者，其临床表现为中至重度的椎间盘退变、椎间孔狭窄、腰椎滑脱、颈椎滑脱，以及术中出现小关节侵犯的病例。纳入标准：①手术年龄>45岁的患者;②有症状的腰椎管狭窄经保守治疗后无改善;③10°≤DLS角度<30°，顶点位于L2和L4之间;④未发现明确的腰椎后凸畸形;⑤同一平面复发性椎管狭窄;⑥两个或两个以上平面行较为广泛的椎板切除。排除标准：①既往特发性脊柱侧凸;②既往腰椎融合手术以及处于治疗中的严重骨质疏松症。将66例DLS利用简单随机抽样法分为非融合动态稳定组（n = 34）和融合组（n = 32），非融合动态稳定组患者接受非融合动态稳定术，融合组患者接受融合手术，两组患者性别、年龄及病程比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理机构审查委员会全体委员批准通过。

1.2 方法

所有手术均由同一位外科医生主刀，采用标准的手术技术，施行腰椎后路手术。

1.2.1 融合固定  全麻后俯卧位手术，正中切口剥离棘突周围肌肉，切除部分椎板及黄韧带，松解脊神经根，如合并严重的椎间盘退变及突出，腰行椎间盘切除及骨性增生切除，手术水平受限于腰椎MRI所示的狭窄区域，对狭窄段进行减压和稳定术，稳定节段为依据患者脊柱平衡性评估确认，通常采用上下端椎、顶椎及中间椎体的后方椎弓根螺钉固定，在固定时用C型臂对固定的准确性进行评估，对有侧凸的患者采用旋转加压棒固定。

1.2.2 非融合动态稳定  患者体位、麻醉方式及手术切除方式同融合固定，在充分减压神经根后，在保持腰椎前凸和脊柱轻度分离下测量两侧上下椎弓根间距，并截取等长的椎间管状袖套，并将聚对笨二甲酸乙二酯带套入管状袖套和上下椎弓根螺钉之间，收紧多聚酯纤维带后小螺钉锁牢，其他同融合固定术。

1.3 影像学评估

影像学评估包括在术前、术后及末次随访时，站立式全脊柱X线片，腰椎CT和MRI。腰椎侧凸角度的定义为腰椎任意两线之间的最大角度。当采用Cobb′s角测量出角度增加≥10°时，则诊断为DLS。在侧位X线片，测量腰椎前凸角度（T12～S1），即从T12终板至S1终板的Cobb′s角。计算活动范围（ROM）采用站立式全脊柱X线片（后前位和侧位视图），评估测量胸椎后凸畸形、骨盆入射角、骶骨倾斜度和骨盆倾斜。由两位经验丰富的工作人员使用PACS软件独立测定影像学参数（M视图，5.483版本;Infinitt Healthcare）。在每次随访评价X线平片、腰椎CT时，评估是否出现影像学异常，如椎弓根螺钉周围的透亮线;植入失败，如螺钉错位或断裂;以及相邻节段病变（ASD）。

1.4 临床评价

分别在术前，术后3、12、24个月后，以及末次随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）[4]、韩国版Oswestry残疾指数（ODI）[5]评估临床转归。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

两组患者在性别、年龄、病程、下肢疼痛及跛行比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组患者围术期数据比较

融合组与非融合动态稳定组椎板减压节段比较，差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2～3。

2.3 两组手术情况比较

两组患者平均手术时间、术中出血量、平均住院天数及下地活动时间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05），融合组均大于非融合动态稳定组。见表4。

2.3 两组患者全脊椎X线片影像学结果比较

融合组除骨盆入射角及胸椎后凸角术前与末次随访比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其余指标均无统计学意义（P > 0.05）;而非融合动态稳定组除骶骨角及L5/S1椎间活动度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），其余指标均有统计学意义（P < 0.05）;融合组与非融合动态稳定组末次随访比较，骨盆倾斜角和L5/S1椎间活动度比较，差异无统计学意义（P > 0.05），非融合动态稳定组末次随访骶骨角及胸椎后凸角、L3/4椎间活动度的均数均大于末次随访融合组对应指标，骨盆入射角小于融合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

2.4 两组患者临床转归情况比较

两组末次随访的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI评分均低于术前，差异均有统计学意义（P < 0.05）;非融合动态稳定组末次随访的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI评分均低于均低于融合组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

2.5 两组并发症发生率比较

非融合动态稳定组有2例术中出现硬膜撕裂，经硬脑膜一期缝合后，术后未出现脑脊液漏;3例泌尿道感染，1例急性腮腺炎，均经药物治疗后痊愈;2例术后2周出现伤口感染，致病菌是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，患者接受了翻修手术，包括切开及清创术，并使用了万古霉素控制感染;晚期并发症包括2例邻近节段病变;L3～5稳定术后，在L2继发L1脊椎前移，L2～3横向移位。这2例患者不需要进行二次手术，仅需药物维持治疗。两组伤口感染、脊椎前移、横向移位，螺钉松动和螺钉断裂比较，差异有统计学意义（P < 0.05），两组均未发生螺钉错位。见表7。

3 讨论

DLS的手术主要包括减压或局限性关节固定术以及胸腰段和腰骶段融合，作為融合术的替代，非融合动态稳定具有多种优点，该术式通过摘除椎间盘和小关节使得脊柱活动度增大，无需融合即可稳定脊髓节段[4-6]。接受减压性椎板切除术的老年患者施行动态稳定后，临床预后更好[8]。本研究中34例患者使用Dynesys系统进行脊柱节段非融合稳定术，结合减压性椎板切除术，脊柱侧弯角术后显著低于术前，平均矫正率为73.91%，在本研究中，Dynesy系统未应用于所有脊柱侧弯节段，最常见的稳定节段位于L4～5（46.9%），术后疼痛评分低于术前、平均手术时间、术中出血量、平均住院天数及下地活动时间，非融合动态稳定组的均值均小于融合组，从影像学测量发现，骶骨角、胸椎后凸角、L3/4椎间活动度的均数非融合动态稳定组均大于融合组，非融合动态稳定组末次随访的腰痛VAS、腿痛VAS及ODI均低于术前融合组，因此可以认为使用Dynesys系统进行脊柱节段非融合稳定术临床治疗具有明显的优势，使用Dynesys系统的目的不是恢复正常的脊柱弯曲，而是减轻疼痛和防止畸形进展。

螺丝松动可能会影响患者预后，年龄和糖尿病可能是螺钉松动的危险因素[10-16]。本研究结果与以往的研究相比，螺钉松动率并未提高，也未发现年龄和糖尿病是重要的危险因素[11]。在本研究中螺钉松动率较低可能有以下原因：①由于时间所限，随访期太短，可能不足以评估螺钉松动，因此可能需要延长随访时间。②椎弓根螺钉平行置钉，有助于Dynesys固定后脊柱运动应力分布与正常脊柱应力接近。③本研究患者在术后均要求避免过度活动及久坐[17-20]。

本研究的局限性主要是该研究为病例回顾性分析且患者数量有限。虽然有32例腰椎管狭窄伴轻至中度退行性脊柱侧凸的患者行融合手术，但与非融合手术相比，前者出现更严重的椎间盘退变和/或椎间孔狭窄。此外，依据本研究的经验，Dynesys系统存在着固有的局限性[21]，如旋转矫正力不足、与L5～S1节段不相适应、以及固定后可能增加小关节接触力，这些可能会导致术后出现新的疼痛或其他症状。非融合动态稳定系统联合减压性椎板切除术具有若干脊柱融合相关的优势，Dynesys系统固定较为稳定，可防止脊柱侧凸恶化。

综上所述，椎管狭窄伴轻至中度脊柱侧凸（<30°）的中老年患者中，除减压性椎板切除术外，非融合动态稳定术可使临床转归显著改善，脊柱侧凸不出现恶化，在腰椎管狭窄伴DLS的患者中，有必要开展进一步的队列研究来比较融合手术和非融合手术之间的远期效果。

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（收稿日期：2018-07-11  本文編辑：封   华）