系统康复护理在肱骨外科颈骨折的应用效果

徐婉毅 霍力为 王广伟 范丽云 肖粲 谭承贻

[摘要]目的 探讨系统康复护理在肱骨外科颈骨折的应用效果。方法 选取2016年6月～2017年5月我院急诊科收治的80例肱骨外科颈骨折患者作为研究对象，随机分为常规护理组与系统康复护理组，每组各40例。常规护理组进行手法整复加改良超肩小夹板固定治疗，术后进行小夹板固定后护理、体位护理及饮食护理;系统康复护理组在此基础上，配合康复训练指导及心理护理。比较两组治疗前后肩关节Constant-Murley评分（C-M评分）、骨折愈合时间以及护理总满意度。结果 两组患者护理后C-M评分高于护理前，系统康复护理组护理后的C-M评分高于常规护理组，差异均有统计学意义（P<0.05）;系统康复护理组骨折愈合时间为（7.80±1.56）周，短于常规护理组的（9.68±1.33）周，差异有统计学意义（P<0.05）;系统康复护理组护理满意度为85.60%，高于常规护理组的78.50%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 系统康复护理治疗肱骨外科颈骨折，可有效提高临床疗效，缩短骨折愈合时间，提高患者的护理满意度。

[关键词]肱骨外科颈骨折;手法整复;改良超肩小夹板;肱骨近端骨折;护理

[中图分类号] R274.11          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）1（c）-0220-04

肱骨外科颈位于胸大肌的肱骨止点上方与大小结节下方连线之间，即解剖颈下方的2～3 cm处，此处为肱骨近端的干骺端，骨密质与骨松质相互移行，是应力作用的薄弱点，较易发生骨折[1]。骨折的发生率女性明显高于男性，其比例约为3∶1[2]。多见于老年人，其与骨质疏松等因素密切相关，通常继发于低能量损伤[3];发生于年轻人的肱骨外科颈骨折，多继发于高能量损伤[4]。据报道，肱骨外科颈骨折占肱骨近端骨折的60%～65%，其中80%的外科颈骨折无明显移位或经复位满意者只需保守治疗[5]。

目前，临床上经保守治疗的肱骨外科颈骨折患者大多缺乏系统、综合的康复护理，导致骨折发生再移位、不愈合的风险增高，或骨折愈合后肩關节功能达不到满意的康复效果。有研究显示[6]，在治疗肱骨外科颈骨折中，准确的复位、固定和尽早的康复锻炼三者是至关重要的。为了更好地提高此类骨折患者的康复效果，我院急诊科护理组开展了肱骨外科颈骨折手法整复术后规范的系统康复护理，对于缩短骨折愈合时间、功能恢复和减少骨折后并发症的发生有重要的临床意义。本研究对我院急诊科收治的80例肱骨外科颈骨折行手法整复配合改良超肩小夹板固定治疗患者的临床资料进行分析，探讨手法整复保守治疗配合系统康复护理的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2016年6月～2017年5月我院急诊科收治的80例肱骨外科颈骨折患者作为研究对象，随机分为常规护理组与系统康复护理组，每组各40例。其中男24例，女56例;年龄50～88岁，平均（69.04±10.27）岁。结合患者症状、体征及影像学情况，诊断均为新鲜的肱骨外科颈骨折。受伤时间1～48 h，平均（17.90±10.84）h。其中，外展型54例，内收型26例。常规护理组进行手法整复加改良超肩小夹板固定治疗，术后进行小夹板固定后护理、体位护理及饮食护理;系统康复护理组在此基础上，配合康复训练指导及心理护理。两组患者的性别、年龄、受伤时间、骨折类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究经广州市正骨医院医学伦理委员会审核批准。入组患者均了解该研究的目的，并签署知情同意书。

表1   两组患者一般资料的比较

纳入标准：①年龄≥50岁者;②单一部位的新鲜肱骨外科颈闭合性骨折者;③手法整复前无禁忌证者;④无认知障碍及精神状况异常者。排除标准：①病理性、开放性及陈旧性肱骨外科颈骨折者;②既往有冠心病及相关心脏手术史者;③患者存在中风后遗症、精神障碍或老年痴呆者;④因疼痛或恐惧不予配合者。

1.2治疗方法

两组患者均应用手法整复配合改良型超肩小夹板固定治疗。

1.3护理方法

两组病例治疗后均进行小夹板固定，进行体位护理及饮食护理，系统康复护理组在此基础上，配合康复训练及心理护理。

1.3.1小夹板固定后护理  ①手法整复后的3 d内，要注意患肢末端的血运情况，通过手指肤温、感觉、颜色变化和功能活动观察，若患肢肿胀明显或末端动脉搏动消失，应及时返院复诊进行对症处理，避免发生神经、血管损伤，骨膜间室综合征等严重并发症。②注意扎带的绑扎松紧度适宜，通常以扎带提起后在夹板能上下移动约1 cm。③整复后，需每周复诊行X线检查了解骨折移位情况，解开检查夹板棉垫是否移位，尤其是肿胀减轻后，夹板固定易松脱失效，则要重新包扎和调整扎带。④注意骨折部的皮肤护理，如果外敷续骨油纱后出现皮肤过敏、红疹等，则换药时应外涂抗过敏药物后使用雷尔纱外敷，固定期间应保持夹板、棉垫干燥清洁[8]。

1.3.2体位护理  夹板包扎固定后，患肢屈肘90°，上臂前屈30°，前臂中立位，站立位或坐位时，外展型用三角巾悬吊胸前，内收型用外展架或抱枕呈外展固定。卧位时，最好维持半卧位，将患肢垫高，或将上臂固定在胸前，防止因上臂后伸，骨折向前成角移位。为了避免骨折复位后发生再移位，外展型骨折要维持肩关节内收位，防止外展活动;内收型骨折维持肩关节外展位，防止内收活动[7-9]。

1.3.3饮食护理  ①早期（伤后1～2周）：此期骨折后气滞血瘀、患肢以肿痛为主，治疗当以活血化瘀，消肿止痛，清淡通便。宜进食低脂、高纤维素、水分多、清淡可口、易消化的食物，促进肠道蠕动、利于排便，如新鲜蔬菜、水果、豆类制品、米粥、蜂蜜等。忌油腻、辛辣、生冷、煎炸食物。尤其不可过早进补，如老火的骨头汤，使骨折积滞的瘀血，更难消散，肿胀日久，阻碍骨痂生长，影响日后关节功能的恢复。②中期（伤后3～4周）：此期骨折端血肿经机化后，有少量原始骨痂开始生长，治疗以调和营血、健脾和胃、接骨续筋、消肿利尿为主。饮食上可由清淡改为适当增加营养，可食用含有丰富蛋白质、维生素、钙、磷的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、海产品等，甚至可煲少量骨头汤、田七煲鸡汤，加强营养促进骨痂生长。③后期（伤后5周以上）：此期骨折端的瘀血和水肿基本吸收，已有部分骨痂不断生长，治疗以补气养血、调养肝肾为主，促进大量更坚固的骨痂生成。饮食上基本不用特别忌口，食物如老鸡汤、骨头汤、动物肝肾、豆制品、新鲜蔬菜、水果等均可。但此期要注意饮食节制，避免暴饮暴食损伤脾胃，阻碍营养吸收而影响骨折愈合。

1.3.4康复训练  肱骨外科颈骨折因接近肩关节，周围肌肉丰富，参与功能活动主要肌肉有肩袖肌群、胸大肌和三角肌。骨折长时间固定后，可出现肩峰下滑囊增厚、纤维粘连，使其对肩袖、三角肌及肱骨头的保护减少，活动时的摩擦增加，最终影响肩关节功能活动，出现继发的肩周炎等并发症，有研究显示[5，10]，固定肩关节时间超过两周，即可出现疼痛和功能障碍。为了使患者的肩关节功能得到最大程度的恢复，早期则应指导患者进行肘关节、腕关节屈伸以及手指的抓握等主动活动，肩关节的活动则根据骨折分型、治疗时间，分期有计划地指导患者功能康复训练。骨折前3周，患肢需三角巾悬吊固定，此时可行钟摆练习，并在辅助下轻柔、主动小范围活动。如复查X线见骨折无移位，3周后可在辅助下行主动前屈上举及侧方上举锻炼，可满足部分日常生活需要;6周后开始增加非辅助下的主动活动以及等长肌力训练。需要注意的是，6周内应避免肩关节外旋活动。9周后骨折基本愈合，如出现关节僵硬，需在医师诊治下行被动活动的手法治疗，以及增加等张肌力训练，向心、离心训练等内容。

1.3.5心理护理  大多数患者面对突如其来的意外事故造成的骨折，疼痛和功能障碍会产生紧张、恐惧的心理[11-12]，尤其对手法整复前和后期的康复训练会有顾虑，因此，护理人员要仔细观察患者的情志变化，耐心解释骨折手法整复的目的、康复训练配合的重要性，并指导患者按计划进行正确的功能锻炼，使其解除思想顾虑后积极配合治疗。

1.4观察指标及评价标准

比较两组患者治疗前后的肩关节Constant-Murley评分（C-M评分）、骨折愈合时间以及护理总满意度。①采用肩关节评分系统C-M评价分析肩关节功能恢复情况，满分为100分。从肩关节活动范围、肌力、日常活动能力、疼痛等方面进行测评，评分越高，肩关节功能恢复情况越好。②整复后每周复查X线片，观察骨折对合位置、骨痂生长及骨折愈合情况，并记录骨折愈合的周数。③护理满意度根据我院自制的护理满意度调查表进行調查，内容包括技术水平、服务态度、康复指导、心理护理和关爱患者等5项内容，并计算各分项的满意例数，并将5个分项满意率平均数作为护理总满意率[13]。

1.5统计学方法

采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后行统计学分析;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者护理前后肩关节C-M评分的比较

护理前，两组患者的C-M评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;护理后，两组患者的C-M评分高于护理前，系统康复护理组的C-M评分高于常规护理组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.2两组患者骨折愈合时间的比较

系统康复护理组患者的愈合时间为（7.80±1.56）周，短于常规护理组的（9.68±1.33）周，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患者护理总满意度的比较

系统康复护理组患者的护理总满意度高于常规护理组，差异有统计学差异（P<0.05）（表3）。

3讨论

肱骨外科颈骨折是中老年人较常见的一种创伤性骨折，占全身骨折的3%～4%。该部位是骨松质向骨密质移行的解剖点，除了与损伤暴力因素有直接关系外，还与骨质疏松等密切相关，尤以绝经后的女性居多，可能与该期骨量水平明显减少，骨强度下降有关。临床治疗的目的是尽可能的在解剖对位条件下骨性愈合，重建一个无痛的、功能正常的肩关节[5]。

在肱骨近端骨折的类型中，肱骨外科颈骨折相对于解剖颈骨折，肱骨头的主要血运、旋肱前动脉的外侧升支通常保留得较完整，是骨折愈合能力较好的原因之一[8]。而肱骨外科颈骨折后，肩袖的牵拉使肱骨头前屈、外展、外旋移位;胸大肌的牵拉使肱骨干向前、向内移位，通常情况下骨折处的后内侧骨膜仍完整[5]，采用手法整复配合超肩小夹板对肱骨外科颈骨折进行治疗时，依据力学原理闭合复位，避免了手术切开复位时的软组织和骨膜剥离，减少对骨折端血运的二次破坏，避免了局部血供不足;在保证骨折局部血运充足的同时，加快局部瘀血、水肿吸收和消散，为骨折断端提供较好的膜内成骨及骨痂生长条件，也是有利于骨折愈合的另一个原因[14]。

小夹板外固定依靠其材料固有的弹性固定力特点，一方面可起到维持断端对线、对位稳定的外固定作用。另一方面，骨折局部肌肉收缩时更能加强生物内固定作用[15]，在内外双重生物力学固定下，稳定的骨折固定促使其愈合时间缩短。同时，肩关节能在一个相对稳定的环境下，更有利于开展早期肩关节训练，有效的防止骨折愈合后肩关节僵硬的发生。我院用于外固定肱骨外科颈骨折的超肩小夹板是对教科书里上端钻小孔系布带结或固定环的超肩夹板的改良[16-17]，在保持其固定力学原理和治疗效果的同时，上端由前、外、后侧板折弯后呈半球状更好的贴合人体肩部的轮廓，肩部固定后受力均匀，患者的舒适度更高，不影响患者穿着宽松的衣服，夹板护理简便;配合我院特色的包扎方法，扎带张力维持对夹板约束力和骨折部固定牢靠[15]，各夹板上端即使没有钻孔系布带，夹板也不易滑落变形，是一种理想的超肩小夹板固定方法。

综合性康复的护理措施主要是根据骨折愈合所需的三个阶段，制定合理的综合性护理康复计划，全面结合患者的骨折类型、饮食营养、心理等进行评估，并按不同阶段患者的具体康复情况再进行针对性的康复护理。本研究结果显示，随访12周后，系统康复护理组患者骨折愈合时间更短，肩关节功能恢复效果明显高于常规护理组。提示系统性康复护理可提高肱骨外科颈骨折治疗患者的依从性，有利于指导患者早期开展康复锻炼，提高治疗后肩关节功能恢复的疗效，能有效避免患者出现继发性肩周炎等并发症。同时研究还显示，两组患者随访12周后，对系统康复护理组的技术水平、服务态度、康复指导、心理护理及关爱患者等5项的护理满意度评价较高。提示综合康复护理干预有利于提高肱骨外科颈骨折护理的满意度，对构建良好护患关系有较大的促进作用。

综上所述，系统康复护理治疗肱骨外科颈骨折，可有效提高临床疗效，缩短骨折愈合时间，提高患者的护理满意度。

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（收稿日期：2018-06-19  本文编辑：刘克明）