肝硬化合并门静脉血栓形成的危险因素分析

赵华莹 李运泽 韦天灵 龙颖 莫双阳

摘要：目的  探討肝硬化并发门静脉血栓形成的危险因素。方法  选取我院2013年1月～2018年1月确诊的肝硬化患者69例，其中经腹部CT或腹部超声诊断为门静脉血栓患者24例设为血栓组，未发生血栓患者45例设为对照组。回顾性分析肝硬化门静脉血栓患者与肝硬化非血栓患者的年龄、性别、肝硬化病因;比较两组患者的D-二聚体、白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、血小板（PLT）、肌酐（Cr）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、血清总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、白蛋白（ALB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨基转移酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、血氨浓度、门静脉内径宽度（MVP）、脾脏厚度、脾切除史、有无合并食管胃底静脉曲张出血及腹腔积液。结果  两组性别、年龄、肝硬化病因、腹腔积液并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组食管静脉曲张破裂出血并发症比较，差异有统计学意义（P<0.05）。血栓组腹部超声或螺旋CT增强扫描显示：门静脉主干血栓22例（91.67%）（1例合并肠系膜上静脉血栓，6例合并左/右门静脉分支，1例合并左/右门静脉分支及肠系膜上静脉血栓），单纯位于左/右门静脉分支2例（8.33%）;两组患者中D-二聚体、AST、ALT、ALB、PTA、PLT差异存在统计学意义（P<0.05）;Logistic回归模型分析显示，D-二聚体、门静脉内径宽度、Hb是肝硬化门静脉血栓形成的独立危险因素（P<0.05）。结论  肝硬化患者应加强对患者D-二聚体、血红蛋白、门静脉内径宽度的监测，有助于患者疾病早期诊断和治疗。

关键词：肝硬化;门静脉血栓;D-二聚体;门静脉内径宽度;血红蛋白

中图分类号：R575.2                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.03.026

文章编号：1006-1959（2019）03-0086-04

Abstract：Objective  To investigate the risk factors of patients with cirrhosis complicated by portal venous thrombosis.Methods  69 patients with liver cirrhosis diagnosed in our hospital from January 2013 to January 2018 were selected， among which，24 patients with portal vein thrombosis diagnosed by abdominal CT or abdominal ultrasound were divided into the thrombosis group，and 45 patients without thrombosis were divided into  the control group.The age， sex and etiology of cirrhotic portal vein thrombosis and non-thrombotic cirrhosis were analyzed retrospectively.The D-dimer，White blood cell count （WBC），hemoglobin （Hb），platelets （PLT），creatinine  （Cr），prothrombin time （PT），activated partial thrombin time （APTT），fibrinogen （Fib），serum total bilirubin （TBIL），direct bili-rubin （DBIL），albumin （ALB），alanine aminotransferase （ALT），aspartate aminotransferase （AST）， gamma-glutamyltransferase （GGT），blood ammonia concentration，history of splenectomy，portal vein width （MPV），Thickness of spleen，esophageal vaficeal bleeding，ascites were compared between two groups.Results  There were no significant difference in sex，age，causes of cirrhosis between thrombosis group and control group（P>0.05）.The complications of esophageal variceal bleeding in the two groups were significantly different （P<0.05）.Abdominal ultrasound or spiral CT enhanced scan showed 22 cases （91.67%） of portal vein thrombosis in thrombus group（1 case with superior mesenteric vein thrombosis， 6 cases with left / right portal vein branch， 1 case with left / right portal vein branch and 1 case with superior mesenteric vein thrombosis）.2 cases were located in left / right portal vein branch （8.33%）.There was significant difference in D-dimer and AST，ALT，ALB，PTA，PLT between the two groups （P<0.05）.Logistic regression analysis showed that D-dimer， diameter width of portal vein and Hb were independent risk factors of portal vein thrombosis in liver cirrhosis （P<0.05）.Conclusion  The monitoring of D-dimer， hemoglobin and portal vein diameter should be strengthened in patients with liver cirrhosis， which is helpful to the early diagnosis and treatment of patients with liver cirrhosis.

Key words：Liver cirrhosis;Portal venous thrombosis;D-dimer;Portal vein width;Hemoglobin

门静脉血栓（portal vein thrombosis，PVT）是指发生在门静脉系统内的血栓，是肝硬化患者的常见并发症，其在一般人群中的患病率约为1%[1]，在肝硬化患者中的发生率约为7%～28%[2-5]。肝硬化合并PVT可加重门静脉高压症，导致曲张静脉出血、难治性腹水，严重者可危及生命。预防PVT的形成，早期诊断和及时治疗是影响患者预后的关键。故本研究通过回顾性研究的方法分析肝硬化PVT的临床资料，探讨相关危险因素，以期为预防、诊断、治疗肝硬化PVT形成高危患者提供证据，帮助延缓整个肝硬化的病情进展、减少并发症、改善预后。

1资料与方法

1.1一般资料  选取柳州市人民医院2013年1月～2018年1月确诊的肝硬化患者69例，本研究经过医院伦理委员会的批准，所有研究对象知情同意并签署知情同意书。所有肝硬化患者的诊断均符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015更新版）》的标准[6]。排除布加综合征、肝脏恶性肿瘤及其他恶性肿瘤、肝移植、非肝脏疾病并发的PVT及服用抗凝或抗血小板药物的病例。将肝硬化合并门静脉血栓患者24例设为血栓组，肝硬化非静脉血栓患者45例设为对照组。

1.2方法  采用回顾性调查法，记录患者年龄、性别、肝硬化病因;是否有脾切除史，有无合并食管胃底静脉曲张破裂出血、腹腔积液;比较两组患者的D-二聚体、WBC、Hb、PLT、Cr、PT、APTT、Fib、TBIL、DBIL、ALB、ALT、AST、GGT、血氨浓度、MVP、脾脏厚度。

1.3统计学处理  所有采集的数据均使用SPSS 18.0软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用构成比表示，组间比较采用？字2检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入Logistic回归模型，最终得出与肝硬化患者PVT发生相关的独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者一般资料比较   血栓组年龄33～65岁，对照组年龄25～96岁。两组性别、年龄、肝硬化病因、腹腔积液并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组食管静脉曲张破裂出血并发症比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。血栓组腹部超声或螺旋CT增强扫描显示：门静脉主干血栓22例（91.67%）（1例合并肠系膜上静脉血栓，6例合并左/右门静脉分支，1例合并左/右门静脉分支及肠系膜上静脉血栓），单纯位于左/右门静脉分支2例（8.33%）。

2.2肝硬化并发静脉血栓形成的相关危险因素分析  结果显示，两组患者D-二聚体、AST、ALT、ALB、PTA、PLT指标比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 PVT危险因素的多因素非条件Logistic回归分析  将所有单因素分析中有统计学意义的因素带入多因素非条件Logistic回归模型进行分析。结果显示：在排除分类变量后，D-二聚体、门静脉内径、Hb是肝硬化合并静脉血栓形成的独立危险因素（P<0.05），见表3。

3讨论

门静脉血栓是指由于各种原因所致的门静脉和（或）其分支血栓的形成。PVT可使肝硬化患者肝功能恶化、凝血功能紊乱、门静脉压力增高、临床症状和并发症增多。肝硬化患者发生PVT的病因尚不完全明确，可能与患者存在肝功能受损、先天和后天性易栓因素、肝癌、高凝状态、全身血流动力学改变、 手术等有关，PVT的形成是由多种因素共同导致的结果[2，7]。

D-二聚体是纤维蛋白降解过程中产生的复合物，其水平的增高表明体内纤维蛋白血栓形成和纤溶发生，是体内高凝状态及纤溶亢进的分子标志物之一[8]。目前，测定血液中的D-二聚体主要应用于弥散性血管内凝血的诊断和临床静脉血栓疾病如深静脉血栓形成和肺栓塞的排除性诊断[9，10]。在本研究中，非条件Logistic回归模型显示D-二聚体浓度增高是肝硬化PVT的独立危险因素，与近年的研究结果一致[11-13]。

目前认为血流动力学改变是肝硬化患者形成 PVT 的主要因素，肝内假小叶形成，致门静脉血流受阻，门静脉压力升高，血流速度降低。Zocco MA等[2]研究表明，血流速度是PVT形成的独立危险因素，当门静脉血流速度<15 cm/s时，门静脉血栓形成的风险明显增加。本研究中Logistic回归分析显示，门静脉宽度为肝硬化PVT形成的独立危险因素。门静脉宽度越宽，门静脉血流越缓慢并易形成涡流，促使血栓形成;但也有可能是因为血栓阻塞或部分阻塞门静脉后造成门静脉相对狭窄，血流淤滞导致门静脉压力进一步增高，门静脉系统血管内径相应增宽，血流速度降低。因本研究为回顾性研究，尽管结果显示门静脉宽度为肝硬化PVT形成的独立危险因素，但无法明确门静脉内径增宽及PVT的先后发生顺序。

本研究还提示血红蛋白是PVT形成的独立危险因素，血栓组的血红蛋白浓度明显低于對照组，差异有统计学意义（P<0.05），这主要是肝硬化患者在PVT形成后加重了门脉高压的程度，导致食管静脉曲张破裂出血，从而引起血红蛋白下降。本组研究结果显示食管静脉曲张破裂出血发生率血栓组为50%，而对照组仅为15%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），进一步证实这一观点。此外本研究中食管胃底静脉曲张破裂出血患者都使用止血药物、输注血浆及凝血因子等治疗，亦可增加PVT形成的机率。

有研究结果表明[14]，脾切除术是肝硬化PPVT发生的独立危险因素。影响脾切除术后门静脉血栓形成的因素主要包括凝血功能障碍、血流阻滞和血管壁损伤[15]。国内的一项Mata分析[14]显示脾脏及门静脉特征性指标导致的血流动力学的变化是肝硬化脾切除术后门静脉血栓形成的主要危险因素，与患者性别、年龄、肝功能、血小板数量、凝血酶原时间及D-二聚体、手术时间等无直接相关性。然而在本研究中，脾切除史与肝硬化PVT发生无直接相关性，但因本研究纳入的病例数较少，导致结果存在偏差可能。

综述所述，D-二聚体、门静脉内径宽度、血红蛋白是肝硬化合并门静脉血栓形成的独立危险因素，肝硬化患者应加强对D-二聚体、门静脉内径及血红蛋白的监测，警惕肝硬化门静脉血栓的发生，使患者得到早期诊断和治疗，提高其生存质量，改善预后并延长生命。

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收稿日期：2018-10-25;修回日期：2018-11-14

编辑/肖婷婷