钙性尿毒症性小动脉病的研究进展

许文炎

广西贵港市人民医院肾内科，广西 贵港 537100

钙性尿毒症性小动脉病（calcific uremic arteriolopathy,CUA）在临床中较为少见，多见于维持性透析的终末期肾脏病或近期接受肾移植的患者，其主要的临床综合特征为系统性小动脉钙化与组织缺血，将会对患者造成严重的不良影响，具有较高的病死率[1]；依据相关的临床研究显示[2]，该疾病的发病率为4.1%，并且近年来仍呈上升趋势，对透析患者的生命与生存质量存在较大的不良影响，因此只有予以及早的诊断，才能够采取及时的治疗，从而提升患者的生命率与生存质量[3]。本文将探讨钙性尿毒症性小动脉病的研究进展。

1 钙性尿毒症性小动脉病的临床特征与组织学特点

CUA患者的主要临床症状表现为严重剧烈疼痛的皮肤损伤，并且还将伴有水疱与溃疡症状[4]；其主要的组织学特点表现为中小动脉的中层钙化与内膜增生，并且伴有有血管内纤维化、闭塞性血栓形成与血管外钙化现象[5]。通过研究显示[6]，虽然该疾病主要以皮肤病变为主，但钙化现象依然存在于骨骼肌、肠、肠系膜、眼、脑与肺部的血管中。

2 发病机制

目前临床中关于CUA的发病机制尚未明确，但诸多专家学者一致认为与以下因素具有密切关联：①钙磷代谢异常。通过相关的学者研究显示，血清钙、磷与钙磷沉积平均时间升高可能是发生钙化防御危险预兆；推测高钙磷导致钙磷过饱与形成结晶沉积，引起微动脉、小动脉至中等大小动脉的中层与内弹力层弥漫钙化与内膜增生，甚至动脉阻塞引起组织坏死；②甲状旁腺激素（parathyroid hormone, PTH）升高，导致继发性的甲状旁腺功能亢进症状的产生。有诸多的国外专家学者研究认为，PTH是导致CUA发生的重要因素，若能够有效的降低PTH含量，则能够有效的缓解钙性CUA的临床症状，提升患者的健康水平。

3 骨形态蛋白信号通路

作为转化生长因子超家族的重要成员，骨形态蛋白信号（bone morphogenetic protein signal, BMPs）对于软骨、骨骼细胞的分化与生长具有患者能够要的调节作用，依据相关的学者研究表明，CUA患者的肤、皮下血管与血管邻近组织中均存在BMPs通路激活的证据，由此可说明细胞介导的骨化过程对于CUA的发生与发展具有重要的参与作用；通过伴随着研究的不断深入，若能够有效的明确BMPs通路下游产物的表达水平，则能够在较大程度上明确血管组织的钙化程度，从而提升CUA疾病诊断的敏感性。随着药物研究的不但深入，抑制BMPs转导通路可作为治疗CUA的有效靶点药物。

4 早期诊断进展

4.1 皮肤活检方式 目前临床中将皮肤活检方式作为诊断CUA的金标准，采取此种检测方式不仅能够对该疾病进行确诊，同时还能够有效的与其他疾病进行鉴别，包括糖尿病性坏疽、华法林诱导的皮肤坏死与硬皮病等，具有显著效果[7]。目前临床中多选择皮肤损伤边缘位置进行皮肤活检，能够有效的降低对患者造成的不良损伤[8]；但近年来通过临床实践可知[9]，此种方式仍将导致患者产生一定的伤口溃疡、叠加感染、出血等风险，因此在使用此种模式前需要进行良好的评估。依据国外学者的研究[10]，将皮肤活检标本与放射影像诊断的敏感性进行对比，结果显示，普通X线片、乳房X线片、CT扫描或闪烁显像等方式能够有效的检测出0.1 mm-0.3 mm直径的钙化血管，与病理学诊断的结果相比，二者的敏感性几乎一致。

4.2 骨扫描方式 通过相关的临床实践证明，骨扫描方式具有较高的灵敏度，并且具有无创性与全面性等特点。通过国外相关学者的临床研究显示[11]，该种诊断方式的灵敏度可达到97%，并且将骨扫描方式与单光子发射计算机断层扫描进行联合诊断时能够更加有效的对受影响软组织的位置于钙化程度进行明确，并且能够对潜在的风险进行评估，上述研究提示X线片、CT与骨扫描联合SPECT-CT等检查可作为CUA有效的无创性检查方式，特别是在评估患者肌肉、内脏血管累及等情况时，则需要对样本容量进行进一步的扩大。

5 治疗进展

5.1 药物治疗

5.1.1 静脉注射硫代硫酸钠 硫代硫酸钠是一种具有潜在钙螯合性质的还原剂，其主要的使用方式为将25 g的硫代硫酸钠与100 mL的生理盐水进行混合，于透析最后的30 min-40 min内采用静脉注射的方式，可依据患者的实际情况调整使用剂量。使用此种治疗方式能够使患者获得良好的效果，并且患者具有良好的耐受性。依据国外相关学者的研究显示，为被调查的CUA患者静脉注射硫代硫酸钠治疗均具有良好的耐受特点，其中70%以上的患者的症状都得到显著改善。但该研究存在调查偏倚及回顾性研究共有的缺陷，硫代硫酸钠的治疗效果还有待进一步证实[12,13]。然而通过临床调查显示，该药物可能会导致患者发生恶心、呕吐、代谢性酸中毒、低血压、QT间期延长以及容量超负荷等不良症状，从而不利于患者的机体健康，使其承受较为严重的额外病痛。

5.1.2 双磷酸盐 双膦酸盐是一种焦磷酸盐的类似物，焦磷酸盐是一种钙化过程的内源性抑制剂。通过国外学者的研究显示[14]，CUA标准治疗组中，约有8.7%的患者需要截肢，3例患者恢复，2例死亡；而双膦酸盐治疗组中，所有患者治疗2-4周内皮肤病变的进展明显减少，接受静脉双膦酸盐治疗的患者，疼痛与病变改善的速度更快，且并未出现不良影响，因此该药物可成为替代硫代硫酸钠的治疗药物。

5.2 高压氧疗方式 对于钙性尿毒症性小动脉病合并性非愈合性皮肤溃疡的患者而言，高压氧疗（hyperbaric oxygen therapy,HBOT）是一种重要的辅助治疗方式。该种治疗方式主要是指在密闭空间里，使患者处于2-3倍大气压下，并对其予以体积分数纯氧；但为避免患者发生氧毒性现象，需要间隔3次吸氧，并且在每次吸氧间隔期需要进行约10 min的空气吸入[15]。通过国外学者的相关研究显示，对CUA患者进行了回顾性图表调查，结果显示较长时间的HBOT治疗（至少20次）效果更好[16]。

5.3 其他治疗进展

5.3.1 疮面治疗 为有效的缓解患者的疼痛，则在上述基础上还需要对患者的疮面与坏死组织进行彻底有效的清理。该种治疗方式对于患者失活组织的治疗存在显著作用，但对于部分患者而言，其存在伤口愈合较差的不良现象，因此此种方式的广泛应用仍然存在一定的争议。

5.3.2 对血钙、血磷异常现象进行纠正 通过临床实践证明[17]，对于新型磷结合剂而言，由于其能够对血磷的浓度进行降低，并且也将不会在较大程度上提升血钙含量，因而在临床中被推广使用。但对于含钙的磷结合剂而言，由于其较易提升血钙含量，因而不建议在临床治疗中使用[18]。

5.3.3 营养支持与改善微循环 对于钙性尿毒症性小动脉病的患者而言，其多伴有营养不良与贫血等不良情况，因此需要对其进行必要的营养支持，并改善其微循环[19]。但需要注意的是，由于患者的血管并未具有良好的弹性，因此需要加强对患者的组织的灌注情况的观察，以进行良好的改善，以此降低低血压的发生率[20]。

5.3.4 降低PTH水平 对于慢性肾脏病继发甲状旁腺功能亢进的患者而言，应在低磷饮食基础上对其PTH水平进行定期监测，若PTH水平较高，则需要对患者使用磷结合剂与活性维生素D进行控制，从而能够提升钙化防御的效果。依据国外相关学者的研究表明，甲状旁腺切除是目前临床治疗治疗肾移植后甲状旁腺功能亢进症并发CUA的唯一有效方式。

5.3.5 低钙或无钙透析 通过一项国外学者对17例CUA患者进行5年的临床观察后可知，无钙或低钙透析联合非含钙磷结合剂降磷能够有效的消退血管壁上的钙化病损现象；同时由于软组织及血管间隙的钙迅速向血液中转移，因此患者并未出现低血钙及其他不良症状，由此可说明低钙或无钙透析方式对于治疗CUA具有显著效果。

6 早期防控

通过相关的临床研究显示，该疾病的病死率约为60%-80%，并且部分医生关于该疾病的知晓率较低、患者的预后较差，因此只有采取及时有效的早期防控措施，才能够有效的提升患者的存活率，降低患者的发病率，随着临床研究的不断深入，临床中多采用定期监测患者血钙、血磷与血清PTH水平，维持患者血清钙、磷水平在目标值范围内，并且对于高危患者慎用华法林等方式进行防控。

7 总结

CUA在临床中并非常见，疾病进展快，病死率高，治疗效果差，一旦发病则将对患者的生存质量造成严重的不良影响，因此需要对其进行良好的诊断，以便能够采取及时有效的措施进行治疗，从而提升患者的机体健康水平，远离疾病的困扰[21]。