高渗高血糖综合征合并肺脓肿1例

刘英新，张卫安，鲁惠

定州市花张蒙医院，河北 定州 073000

1 病例资料

患者男，65岁，农民，主因“纳差、周身无力、恶心7天，意识不清4小时”于2019年1月6日9:10入院。患者7天前在私人诊所拔牙后出现纳差、周身无力、恶心，无呕吐，未在意。4小时前症状加重，出现意识不清，无呼吸困难，无胸憋气短，无抽搐及口吐白沫，在当地诊所给予输液治疗（具体不详），效果欠佳，为进一步治疗而来我院。既往有糖尿病史，未行任何诊治，也未饮食控制。查体：体温36.5oC脉搏68次/分呼吸18次/分血压85/55 mmHg神志不清，呼吸平稳，皮肤干燥弹性差，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，心音低，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。四肢肌力查体不合作，四肢肌张力正常，生理反射正常，病理反射未引出。辅助检查：血常规：WBC 13.4×109/L N 91.4% HGB 144 g/L PLT 205×109/L，尿常规：葡萄糖（3+）酮体（+）蛋白（-），D-二聚体：6.2 ng/L，血糖：58.8 mmol/L，糖化血红蛋白：17.7%，肾功能：尿酸1,035 μmol/L尿素39.38 mmol/L肌酐178.2 μmol/L，心肌酶谱：肌酸激酶1,370.7 U/L，肌酸激酶同工酶57.9 U/L，α-羟丁酸脱氢酶252.2 U/L，乳酸脱氢酶349 U/L，电解质：K+6.01 mmol/L Na+155.7 mmol/L CL-112.8 mmol/L，血气分析：PH 7.15 PCO2 28.2mmHg PO2 92 mmHg BE-19 mmol/L HCO3-9.9 mmol/L SO295%，血浆有效渗透压382.2 mosm/L。诊断：1.低血容量性休克2.2型糖尿病高渗高血糖综合征3.电解质紊乱高钾、高氯血症4.代谢性酸中毒5.肾功能不全，立即建立三通道补液，一通道连续静脉输注胰岛素0.1 U·kg-1·h，监测血糖，调整胰岛素的用量，二通道快速补充生理盐水，头孢哌酮舒巴坦2.0一日两次静点抗炎，注意补钾，维持水电解质平衡，三通道胃管内注入白开水，每小时约200 mL，10小时共补充生理盐水4,500 mL，胃管内注入白开水2,000 mL，此时血压上升为110/78 mmHg左右，患者意识状态较前好转，呼之有反应，但不能回答问题，血糖较前有所下降，为29.8 mmol/L，复查电解质K+5.4 mmol/L Na+151.4 mmol/L CL-106.2 mmol/L，PH 7.29 PCO2 35.8 mmHg PO2 92 mmHg BE-10 mmol/L HCO3-16.2 mmol/L SO297%，继续补液，6小时共不生理盐水1,500 mL，胃管内注入白开水1,000 mL，患者意识清楚，咳嗽、咳痰，为黄色粘痰，不易咳出，发热。查体：T 38.2oC P 84次/分 R 19次/分 Bp 120/75 mmHg患双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许啰音，未闻及干性啰音。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。复查电解质K+4.95 mmol/L Na+146.6 mmol/L CL-102.2 mmol/L，血糖：13.2 mmol/L，肾功能：尿酸609 μmol/L尿素14.25 mmol/L肌酐135.6 μmol/L血浆渗透压降至316.3 mOsm/L，尿常规：葡萄糖（+）酮体（-）蛋白（-），此时改为5%葡萄糖并按每2 g-4 g葡萄糖加入1U胰岛素。患者有咳嗽、咳黄痰，发热，进一步查胸部CT：多发片状阴影，血常规：WBC 16.8×109/L N 92.4%HGB 124 g/L PLT 200×109/L，C-反应蛋白250 mg/L，考虑为肺部感染，将抗生素调整为哌拉西林他唑巴坦3.375 3/日静点，左氧氟沙星0.4 1/日静点，两种抗生素联合加强抗炎效果。2019年1月12日患者症状明显好转，发热，最高体温38.2oC，咳嗽、咳痰明显减轻，黄色痰较前明显减少。复查胸部CT：两肺多发厚壁小空洞，内缘光滑，外缘模糊，呈斑片状炎性改变，考虑血源性肺脓肿，复查血常规：WBC 13.4×109/L N 80.3%HGB 120 g/L PLT 214×109/L，C-反应蛋白55 mg/L，空腹血糖：8.4 mmol/L，继续抗炎治疗。

2 讨论

2.1 早期诊断、早期治疗直接关系到患者的预后[1]，本病起病缓慢，起病前数天或数周出现烦渴、多饮、多尿、乏力、纳差、呕吐等症状[2]，早期常见的症状不明显而被忽视，因此如出现不明原因的失水、休克、昏迷、低血压而尿量多的情况[3]，即使患者无糖尿病史，也要考虑到本病。对可疑者应立即查血糖、电解质、肾功能、尿常规、血气分析，以便确诊和排除本病。HHS的诊断标准：（1）血糖≥33.3 mmol/L；（2）血浆有效渗透压≥320 mOsm/L，有效渗透压得计算公式：2×（[K+]+[Na+]）（mmol/L）+血糖mmol/L。

2.2 HHS发病的常见的诱因是感染因素，该患者有拔牙的病史，住院过程中有发热，白细胞、C-反应蛋白等炎症指标升高，结合CT表现，考虑血源性肺脓肿，同时HHS又加重了肺脓肿发生、发展。

2.3 HHS威胁生命的病变是高渗状态引起的脱水，逐步回归分析表明：血浆渗透压过高及昏迷是高渗综合征的独立性死亡因素[4]，补液是抢救HHS的最为重要的措施。循环血容量的恢复有助于降低血糖，并降低血中生长激素、肾上腺素等升血糖激素水平，使胰岛素的敏感性改善。目前对补液有争论，一种先补充低渗液，而后再补充等渗液，另一种开始即用等渗液[5]。多个报道显示：联合温开水口服或鼻饲可明显减少并发症，提高患者的抢救成功率[6]。我认为三通道补液比较合理，一通道生理盐水加胰岛素，二通道快速补充生理盐水，三通道饮用或胃管内注入白开水，一通道静点生理盐水加胰岛素，可降低血糖，纠正血浆的高渗状态。胰岛素按每公斤体重每小时0.1 U连续静脉输注，二通道静脉滴注0.9%氯化钠溶液，可以较快提高血容量，升高血压，改善肾血流，恢复肾功能，三通道胃肠道补充白开水，补液量可达全天补液量的1/3，有助于血钠及渗透压的下降，对老龄人还可避免静脉补液过快引起的肺水肿及脑水肿。三个通道液体的用量，需要严密监测病情、血压、血糖、电解质、肾功能、血浆有效渗透压，调节三个通道液体的用量，直到病情平稳。