护理主导模式下导航护士在下肢骨折合并脂肪栓塞症中的作用▲

陈伟伟 张 雪 李翠花 赵国艳 郝春艳

(河北省唐山市第二医院1 重症监护室，2 关节一科；3 供应室；唐山市 063000，电子邮箱：416493993@qq.com)

脂肪栓塞症(fat embolism syndrome，FES)是骨折早期严重的并发症，该并发症起病迅速且早期临床症状隐匿[1-2]。骨折患者一旦出现浅表部位的皮肤出血、非颅脑外伤的意识障碍以及无法解释的呼吸系统症状等均预示并发FES，如得不到及时有效的治疗将会增加患者死亡的风险[1]。FES是骨折尤其是多发下肢骨折患者死亡的主要原因，但此类患者多合并严重的多发伤甚至复合伤等，医护人员将更多的关注点放于患者骨折本身而忽略FES的观察及治疗。早期诊断FES并给予治疗是降低FES高致死率的关键[3]。目前，随着医学的快速发展，护理工作越来越专业化[4-5]，导航护士(nurse navigator)是专科护理发展过程中形成的一个特殊护理岗位[6-8]，其不仅要具备良好的专科知识储备及多科室团结合作的能力，还需具备整合分析临床信息的能力。我院自2013年以来成立了以护理人员为主导的FES管理模式[3]，配合协调创伤骨科医师、重症医学科医师以及重症监护室对FES及疑似患者进行快速高效的救治,并于2016年7月设立FES导航护士岗位，充分体现专科护理的优势，促进了FES的临床诊疗及救治，同时提高了各护理单元对FES知识的认识水平。

1 FES导航护士团队的成立

2013年1月，我院创伤骨科成立了医护人员一体并以护理人员为主导的FES团队，团队成员包括：创伤骨科各科室主任及副主任、重症医学科主任及副主任、创伤骨科各科室护士长以及各科室2～3名护理人员。2016年7月，在护理人员为主导的模式基础上，每一护理单元设一名导航护士。导航护士必须具备的条件：学士学位及以上，大学英语六级；具备专科的护理经历且具有丰富的创伤骨科护理经验；主管护师，院内FES考核成绩合格；热爱护理工作，责任心强；有良好的沟通能力及团队精神；有一定的科研能力及组织能力。

2 导航护士的职责

2.1 FES及疑似患者及其家属的沟通 FES是多发骨折尤其是多发下肢骨折患者的并发症，起病迅速、隐匿，患者早期无任何症状。导航护士需与FES患者及疑似患者及家属进行沟通，向其普及FES的相关知识及即将采取的处理措施，如监护及抢救措施等，以期获得患者及其家属的密切配合。

2.2 协调团队合作 护理人员主导模式下各创伤科室均为FES团队的组成部分，多发下肢骨折患者入院后，导航护士即对潜在的高风险患者进行全程跟踪监护[9-10]。患者入住各创伤科室时，导航护士即随患者进入所在科室，协助各科室对患者进行诊疗。对于合并FES及高度可疑FES的患者需进行紧急抢救，导航护士需做好与重症医学科的协调联系，积极迅速地对患者进行转移抢救治疗。

2.3 参与并监督FES的诊疗过程 导航护士参与FES患者的诊断及治疗的全过程，在此过程中导航护士的职责主要是记录医护人员在诊疗过程中遇到的有待会议讨论的处理措施等。可将其分为两个阶段：第一阶段为创伤骨科科室内的FES团队分部的处理措施；第二阶段为重症医学科的抢救阶段。同时，诊疗过程中存在明显与医院FES团队要求相违背的处理措施时，需及时向参与诊疗的医护人员反映；对于医院FES团队未规定的部分，导航护士将患者情况及医护人员处理的措施记录于医院FES记录清单中。

2.4 分析整合信息并评估FES诊疗过程、组织FES会议 我院自开展FES管理模式后，根据全院创伤骨科FES发生分布的情况(以月为单位)，制订每一个季度召开一次FES会议，同时若本月发生FES事件则当月再召开一次全体会议。导航护士在组织会议前，检索中外文文献，归纳总结国内外最新的FES诊疗及研究进展，为制定更加完善的FES诊疗体系提供理论依据。在参加会议时认真记录抢救中出现的新问题以及医护人员的处理措施，提交FES会议进行论证及讨论，同时，参照团队制定的质量评估标准评估并总结需要改善和提高的环节。

3 结 果

3.1 FES患者救治情况 2016年7月至2017年12月导航护士共参与9例高度可疑FES患者的诊疗工作，最终确诊为FES患者7例，FES团队成功救治6例，死亡1例，死亡患者为下级医院以多发下肢骨折伴意识障碍诊断转诊入我院，我院诊断为多发下肢骨折并发FES综合征，但因就诊不及时，经全力抢救无效死亡。其他2例疑似FFS患者最终诊断为闭合性血气胸，行胸腔闭式引流后症状明显改善。

3.2 FES会议召开情况 导航护士在2016年7月至2017年12月共组织FES会议11次，并对1例多发下肢骨折合并FES综合征的死亡病例进行讨论。与下级医院就多发下肢骨折并发FES综合征的诊断及治疗开展经验交流，进一步完善多发下肢骨折并发FES综合征患者的转诊治疗。

4 总结及体会

导航护士最早在乳腺肿瘤的护理中出现[7]，其职责与传统的护理人员不同，其主要职责是为患者提供乳腺肿瘤的专业知识、协助临床早期诊断并进行规范专业化的治疗[8]。随后，导航护士在各种恶性肿瘤患者的专业化护理中出现。

FES并发于多发下肢骨折患者，FES的发病率不高，但一旦发生对患者来说是灾难性的伤害。护理人员为主导的FES预防模式可以充分发挥护理人员在患者管理中的优势，协助临床医师更好、更快地诊断治疗FES。导航护士作为特殊医护人员，在与患者沟通、协调各科室、组织召开FES会议上有其独有的优势。

4.1 导航护士与患者及其家属沟通的必要性 多发下肢骨折主要由交通事故、高处坠落等高能量暴力损伤引起[11-12]。患者多是由他人送至医院，此时患者的意识尚正常，但多处于创伤应激状态，存在焦虑心理，当患者出现进行性意识障碍时，应高度怀疑FES，导航护士应与患者家属进行有效的沟通[10]，详细介绍FES并发症潜在的可能性及危险性、医护人员将要采取的治疗措施甚至转诊ICU抢救的可能。让患者家属全面了解患者目前的情况，密切配合医护人员的诊疗工作，坚定其信心。同时尊重患者的知情同意权，避免给患者增加不必要的精神负担，从而增加医患间的配合度及提高患者及家属的满意度。

4.2 导航护士协调FES团队间的合作 导航护士在协调FES团队间的合作中发挥着重要的作用。多发下肢骨折患者入院时其病情轻重不同，导航护士根据患者病情进行分诊，一般情况尚可的患者入住创伤骨科，出现失血休克患者入住重症监护室，并与相关科室医护人员对患者病情进行详细评估，避免FES漏诊。患者一旦出现难以解释的呼吸困难、意识障碍及皮肤黏膜等部位出血时要高度怀疑FES的可能，导航护士需立即联系重症医学科及ICU做好抢救准备，并协调医院各部门做好相关配合工作，如开通绿色通道、手术室的准备等，为患者的抢救赢得时间。

4.3 导航护士监督FES的诊疗过程 导航护士是经过我院FES的专业培训并通过医院考核合格者，其掌握FES团队制定专业的FES诊疗规范标准。在本研究中，医护人员在诊疗FES患者的过程中，导航护士根据团队制定的诊疗规范标准，及时纠正了医护人员在转诊患者过程中出现的问题，针对不典型症状的患者，导航护士重新设计并制定FES记录清单，清单内容主要包括患者症状、诊疗过程以及相关处理措施。全面提高医护人员对FES的了解及FES的治疗效率。

4.4 导航护士组织FES会议的重要性 完成FES患者诊疗后，导航护士需对FES记录清单进行分析及整合。根据清单的内容评估FES团队的诊疗过程，针对诊疗过程中出现的问题提出整改措施，记录不典型症状患者的临床表现、采取的处理措施等，并在FES会议上讨论。该过程主要分为三个环节，首先是汇报FES患者的诊疗情况，其次为不典型症状患者及其处理措施的集体讨论，最后为FES的国内外文献学习[9，18]。

总之，在护理人员为主导的管理模式过程中，导航护士为FES的诊疗提供了安全保障，提高了患者抢救的成功率。但导航护士作为新兴的专科护理人员，如何对其进行培训以及评估导航护士在专科护理中的作用还处于研究探索阶段[19]，需要更广泛的临床实践并制定专科的评定标准来促进导航护士的发展。