改良式宫腹腔镜联合手术在剖宫产切口憩室修补中的疗效观察

陈芳，王欣，张佟，叶红

剖宫产子宫切口憩室是剖宫产术后最常见的远期并发症之一，其实质是剖宫产术后子宫壁切口局部缺损或瘢痕愈合不良。研究显示，由于高危妊娠、胎儿窘迫、胎位异常等原因，目前我国剖宫产率仍高居30%以上，而一次剖宫产可使61%的患者出现不同程度的剖宫产子宫切口憩室[1]。随着我国二胎政策的全面放开，剖宫产子宫切口憩室患者再妊娠意愿人群激增，然而文献显示该类患者特别是重度憩室患者，一旦妊娠子宫破裂的风险将由1%升至5%，严重影响母儿健康[2]。因此，越来越多的剖宫产子宫切口憩室患者面临手术修补的需求。对于手术修补的剖宫产切口憩室厚度目前尚无统一规范，一般认为≥3 mm无需修补，2.5～3 mm不推荐修补，而多以憩室厚度≤2.5 mm或≤2 mm作为手术修补指征。临床上关于剖宫产子宫切口憩室修补术式多样，最佳的手术方案应能准确定位并充分去除瘢痕，良好对合缝合切口，基本恢复子宫下段解剖结构。2017年10月—2018年10月期间，首都医科大学附属北京妇产医院（我院）妇科微创中心采用改良式宫腹腔镜联合手术对21例有再生育需求的剖宫产切口憩室厚度≤2 mm患者进行瘢痕修补，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年10月—2018年10月于我院妇科微创中心采用改良式宫腹腔镜联合手术进行瘢痕修补的有再生育需求的剖宫产切口憩室患者21例，年龄26～38岁，平均（33.0±3.2）岁。其中全部患者均有1次剖宫产史，3例患者剖宫产时同时行子宫肌瘤剔除术，2例患者既往有开腹阑尾切除术史。剖宫产切口均为子宫下段横向切口；剖宫产切口憩室底部浆肌层最薄处厚度≤2 mm，全部患者均有再生育意愿。病程最短为10个月，最长为7年，中位病程为26个月。所有患者在剖宫产前经期一般为3～7 d，剖宫产后18例患者开始出现不同程度的经期延长，经期持续8～20 d，3例患者月经周期规律，经量正常，经期较前延长，但仍≤7 d。其中有10例患者曾服用短效避孕药保守治疗3～6个月，经期得到改善，停药后再次出现经期延长。所有患者均在门诊经超声监护下宫腔镜检查明确诊断剖宫产子宫切口憩室，并在宫腔注水下经超声测量憩室底部浆肌层厚度为1～2 mm。经患者知情同意，实施修补手术。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉方式与体位 全身静脉复合麻醉。患者取平卧位置入主Trocar后，取头低脚高位，直视下置入辅助Trocar。

1.2.2 改良手术过程 ①放置带有螺旋举宫杯的举宫器，将子宫体平举向患者头侧端，分离粘连后打开膀胱返折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，暴露子宫下段；②经宫颈置入宫腔镜，于子宫前壁定位剖宫产子宫切口憩室位置，减弱腹腔镜光源，行宫腹腔镜联合透光试验，准确定位憩室薄弱区并在腹腔镜下标记；③撤出举宫器，放置简易举宫器钳夹宫颈，助手上推宫颈，于腹腔镜下充分暴露子宫下段，于标记处切开子宫下段薄弱区全层，冷剪刀彻底剪除憩室部瘢痕，暴露新鲜创面；④助手一手上推宫颈，另一手置入8号扩宫棒至宫颈管处，以不超过新鲜创面为宜，并同时上挑宫颈，此时宫颈上抬、宫体上段后仰，可充分显示创面及子宫内膜后壁，以1-0可吸收线间断全层缝合子宫黏膜层、浆肌层，可完全避免缝合子宫后壁；⑤再次行宫腔镜检查，确认憩室完全修复，创面平整。术后留置尿管48 h，预防感染。术后4～5 d出院，要求患者术后严格避孕1年。

1.3 疗效评估 于术后1、3和6个月及1年进行随访，内容包括：术后异常子宫出血症状恢复情况、术后3个月行经阴道超声检查了解子宫下段憩室恢复情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据处理。定量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用配对t检验；定性资料用率表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术中见所有子宫均为后倾后屈位，膀胱返折腹膜与子宫下段均存在不同程度的粘连。21例患者手术时间40～70 min，中位手术时间45 min；术中出血量30～100 mL，中位术中出血量60 mL。剖宫产子宫切口憩室位于宫颈内口上方水平10例，宫颈内口水平8例，子宫下段近圆韧带附着水平3例。术后病理结果示：子宫内膜增生改变，子宫肌层见纤维瘢痕，局部慢性炎症。21例患者均无手术并发症、中转开腹及输血。21例患者月经复潮后门诊随访6～14个月，中位随访时间9个月。全部患者术前经期7～20 d，平均（11.2±3.5）d，术后经期明显缩短[4～10 d，平均（6.0±1.2）d]，差异有统计学意义（t=10.79，P=0.00）。术前憩室肌层厚度为 1～2 mm，平均（1.59±0.30）mm，术后3个月行经阴道超声测量子宫下段憩室肌层厚度明显增厚[2.1～6.5 mm，平均（3.25±0.95）mm]，差异有统计学意义（t=8.00，P=0.00）。且其中81.0%（17/21）患者术后憩室底部浆肌层厚度≥2.5 mm，57.1%（12/21）患者憩室厚度≥3 mm。由于要求术后所有患者严格避孕1年，目前仅有5例患者试孕，其中2例患者自然受孕中，3例患者未怀孕，其余16例患者仍严格避孕中。

3 讨论

3.1 剖宫产子宫切口憩室的发病机制与临床危害 憩室是指腔隙样脏器的黏膜层向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出，常见于食管、十二指肠、空肠等脏器，多数是先天性发育缺陷，很少见于子宫。而剖宫产子宫切口憩室是一种后天伤口愈合不良。本研究发现所有患者子宫均为后位，可能是由于后位子宫宫体相对于宫颈的后屈致使剖宫产伤口周围张力增加，局部血液灌注不良，使得剖宫产术后子宫壁切口局部缺损和（或）瘢痕愈合不良，向子宫壁突出形成囊袋状或“沟壑”样缺损，最终形成憩室样解剖缺损[3]。由于憩室多数与宫腔相通，且憩室内部亦有功能性内膜，但由于憩室流出道梗阻，流经的经血及憩室底部内膜周期性剥脱形成的经血均不能顺畅流出，经血积存继发憩室底部血管炎性增生，从而出现经后阴道出血淋漓不尽，经期延长，小腹坠胀，还可导致精子进入宫腔受阻，引起继发性不孕。此外，憩室底部肌层薄弱，容易出现瘢痕妊娠，且孕晚期由于憩室部位肌层薄弱缺乏弹性，易出现子宫破裂或不全破裂或胎盘植入并发产后大出血等，严重影响育龄女性生殖健康。

3.2 剖宫产子宫切口憩室的治疗方法选择与疗效 临床上剖宫产子宫切口憩室形态多样、症状不一，因此其治疗方法亦多样，包括药物治疗及手术治疗。手术方案包括：宫腔镜下剖宫产子宫切口憩室整复术、经阴道剖宫产切口憩室切除修补术、经腹腔镜或宫腹腔镜联合子宫切口憩室切除修补术，治疗方案应结合患者症状以及生育要求综合而定。

3.2.1 药物治疗 2006年Tahara等[4]尝试对157例以异常子宫出血为表现的剖宫产子宫切口憩室患者给予口服避孕药（oral contraceptive，OC）治疗，取得明显效果，认为OC可以改善凝血功能以及血管内皮细胞完整性，稳定微循环，进而在短期内改善剖宫产子宫切口憩室患者的症状。但在实际临床应用中，也有学者发现OC对于深大憩室效果不佳，不能改善经期延长、小腹坠胀的症状，认为OC不能从根本上解决憩室解剖异常导致的症状。因此目前OC主要适用于以异常子宫出血为表现、无生育要求且不愿意接受手术治疗的患者的短期治疗，一般建议服用OC 3～6个周期，用药期间观察患者月经情况，经期缩短至正常或阴道淋漓出血症状消失则判定为有效；若3个周期后症状持续存在，则不建议继续用药。此外，OC不适用于嗜烟、乳腺疾病、凝血功能障碍或有血栓性疾病家族史的患者[5]。

3.2.2 宫腔镜手术 宫腔镜手术通过切除憩室周围影响经血或积液流出的纤维瘢痕，清除憩室底部异物，使流出道恢复平缓，并电灼憩室底部增生血管及具有分泌功能的子宫内膜，对于改善经期延长、阴道出血淋漓不尽等效果显著[6-7]。但其并不能从根本上解决憩室底部肌层薄弱的问题，甚至导致新的瘢痕形成，术后建议严格避孕，故不适用于有生育要求的患者。由于宫腔镜电极的热传导，对于憩室底部肌层≤2 mm的患者，发生子宫穿孔、膀胱损伤的风险显著提升，术前应充分权衡[8]。

3.2.3 阴式手术 经阴道剖宫产切口憩室切除修补术通过分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱，暴露并去除憩室部位瘢痕后重新缝合，不受憩室肌层厚度的影响，是理想的手术方案之一。Luo等[9]研究对42例剖宫产切口憩室患者实施经阴修补手术，术后随访10～23个月，39例（92.9%）月经恢复正常，仅1例发生术后感染。但由于阴式手术术野有限，且剖宫产患者几乎均存在不同程度的膀胱与子宫下段粘连，如粘连严重，子宫上移后下拉困难、解剖不清，膀胱损伤风险加大，手术难度增加，对术者手术技能要求较高。

3.3 改良式宫腹腔镜联合手术在剖宫产子宫切口憩室修补中的优势 近年来，由于宫腹腔镜技术的成熟，被越来越多的应用到憩室修补中。剖宫产子宫切口憩室修补的要点是准确定位憩室，彻底去除瘢痕，良好对合后实施缝合[10-12]。本研究中21例患者手术均顺利完成，术后症状改善率为100%，无手术并发症发生。分析手术成功的要点，我们在治疗中总结体会如下。①充分下推膀胱：剖宫产子宫切口憩室患者多数经历1～2次剖宫产，膀胱具有不同程度的粘连上移，于腹腔镜直视下打水垫，有助于分清解剖层次，利于下推膀胱，减少损伤发生。②宫腹腔镜联合透光定位：由于部分憩室形态不规则不连续，宫腹腔镜联合下透光可充分定位憩室薄弱部位，利于充分去除瘢痕，暴露新鲜创面，不受子宫粘连上移暴露困难的影响，是手术成功的关键之一。③缝合到位：良好对合后缝合到位是影响憩室愈合的另一关键因素。充分去除瘢痕后，上推宫颈充分暴露子宫下段，同时于宫颈管内置入扩宫棒上挑宫颈，更能清晰显示创面，再以可吸收缝合线间断平整地缝合创面，同时避免缝合子宫后壁造成粘连，最终保证良好的修复效果。所以，与宫腔镜手术相比，宫腹腔镜联合修补不仅适用于异常子宫出血、小腹坠胀等不适的患者，更适用于有生育要求的患者，且不受憩室底部肌层厚度的限制；而相对于阴式手术而言，具有更广阔的视野，术野更为清晰，尤其适用于粘连严重的患者。④通过联合简易举宫器及宫颈管内扩宫棒的使用，在原宫腹腔镜联合透光定位行剖宫产子宫切口憩室修补的基础上，能够更充分地暴露子宫下段，利于创面的暴露和缝合，是保证手术效果的关键操作步骤之一。

综上所述，改良式宫腹腔镜联合手术在剖宫产子宫切口憩室修补中具有精准定位、彻底去除瘢痕并最终良好对合伤口的优势，临床疗效确切。即使目前剖宫产子宫切口憩室治疗方案多样且有效，但也仅是憩室形成后的补救措施，不能从根本上解决局部瘢痕形成的问题，最好的措施应是严格把握剖宫产指征，减少社会因素剖宫产，即使剖宫产不可避免时，也要尽量选择合适的时机，缝合时注意对合，尽量减少憩室的发生。