PDCA循环在癌痛管理中应用的效果观察

杨静姣

（常州市第一人民医院，江苏 常州 213000）

1995年疼痛被全美保健机构评审委员会正式确定为第五大生命体征。疼痛是肿瘤患者普遍存在的症状[1]。我科收治的肿瘤患者中，初诊患者的疼痛发生率约为25%，晚期患者的疼痛发生率为60%～80%，其中1/3患者为重度疼痛。癌痛如果得不到有效缓解，可引起机体出现严重的应激反应，导致体内大量应激激素的释放，从而影响机体各个系统功能，造成病情恶化[2]，形成恶性循环。护理人员是疼痛管理最主要的参与者，是实现有效疼痛管理的保证。研究[3]指出，癌痛护理应成为临床癌症护理的重要组成部分。为了更好地适应这种现状，我省特制定《江苏省肿瘤科质控中心癌痛诊疗规范》（2017版）。我科以此活动为契机，2017年1月开始结合病房具体情况采用PDCA循环管理癌痛，取得较好的效果，现报道如下。

1 临床资料

选择2017年1月至6月我院肿瘤科收治的68例癌痛患者。纳入标准：①卡氏生活质量(Karnofsky，KPS）评分＞60分，预计生存期≥6个月的患者；②应用数字评分法（Numerical rating scale，NRS）进行疼痛评估，轻度疼痛：1～3 分；中度疼痛：4～6 分；重度疼痛：7～10分。NRS评分≥4分的患者；③无认知功能障碍，能正常交流的患者。排除标准：①经过放化疗治疗后疼痛得到缓解的患者；②依从性差、不合作的患者。按照临床就诊先后顺序编号随机分成两组，对照组34例，观察组34例，两组患者性别、年龄、文化程度、婚姻状况、诊断等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

2 方法

对照组实施常规癌痛护理：①患者入院给予舒适体位，患者有疼痛时和转科手术时使用数字评估量表和疼痛脸部表情量表评估，按照WHO三阶梯给药原则：按阶梯给药、口服给药、按时给药、剂量具体化、注意具体细节。②规范化癌痛治疗的标准是：NRS评分<3分。③安全护理：使用止痛药的过程中做好相关安全评估，加强安全健康教育，防止意外发生。④心理护理：主动热情关心患者，倾听其诉说心中的焦虑，正确引导患者认识癌痛，树立积极治疗和战胜癌症的信心。观察组在实施常规癌痛护理的基础上，使用PDCA循环管理，主要包括计划阶段、执行阶段、检查阶段和处理阶段4个阶段的护理，具体内容如下。

表1 两组患者一般资料比较

2.1 计划阶段（Plan） ①召开全科护士会议，学习新一轮“癌痛规范化治疗”相关内容，建立癌痛护理专职小组，包含护士长、护理组长、护理骨干等9名人员，分析患者癌痛控制率不佳的原因，找到护理方面的问题主要是癌痛知识缺乏，管理方面的问题主要是操作流程不全和考评机制不完善。②癌痛专职小组成员头脑风暴后，制定癌痛护理流程和癌痛敏感指标。③骨干护士年中数据汇总，运用敏感指标、满意度、疼痛评分进行分析，得出结论。④召开质控会议，汇报总结、分析讨论，制定改进措施，进入下一个循环。

2.2 执行阶段(Do)

2.2.1 增加护士培训 组织全科护士进行知识培训，包括癌痛护理流程、敏感指标、癌痛患者健康教育及沟通技巧。通过外出学习引入九问法对癌痛患者进行评估，包括疼痛程度、疼痛的性质、时间、规律、加重或减轻的因素、疼痛有无伴随症状，疼痛使用的药物及效果，患者对疼痛的体验等。护士长将“九问”法加入癌痛教育手册，编制了肿瘤科癌痛管理护士教育手册，方便护士随时翻阅学习，巩固知识。

2.2.2 多样化评估管理 在病员一览表中运用蓝色回形针标出使用止痛药的患者，在使用止痛药物患者的床头卡上插入笑脸图案，一目了然，提醒护士加强对癌痛患者的关注。在患者床头张贴面部表情评估表，护士采用“九问”癌痛护理评估单，并且随身携带疼痛评估尺，能及时方便地评估患者疼痛的情况。

2.2.3 加强癌痛宣教 病区走廊悬挂疼痛知识展板，展示一些与癌痛相关的知识，并组织患者定期学习，护理人员根据患者的掌握情况不定期强化患者知识的知晓率，并告知一些缓解癌痛的方法，如按摩、转移注意力法等；建立癌痛知识角，展示一些与癌症相关的宣教知识及护理方法，并配以图片以便于理解。利用“聚爱护理”健康讲堂平台每月给予1次患者癌痛健康教育，聚集癌症患者，宣教与癌痛有关知识，并留给患者一定的提问时间，护理人员耐心的解答患者提出的问题，可总结共性的问题及个别问题等到下次健康课堂时加以重点强调。建立癌痛患者空中课堂，咨询热线24 h在线，提供一对一个性化答疑解惑，且空中课堂时间更灵活，有利于患者随时随地学习。对于出院患者实施电话随访，每月1次，持续6个月，并对于随访患者的真实情况进行记录。同时，根据患者提出的问题进行解答，对于共性及个性的问题均予以记录，便于以后工作的改进及补充。

2.2.4 制定规范化的癌痛护理流程 新患者入院8 h必须完成疼痛评估，评估内容包括疼痛的部位、程度、疼痛的性质、时间、规律、加重或减轻的因素、患者对疼痛的体验、伴随症状、详细病史、患者的心理及社会支持。NRS评分0～3分者，每日14:00评估1次，填写在体温单上；NRS评分4～6分者，q 6 h评估，分别在 02:00、08:00、14:00、20:00 评估，记录在护理记录单上；NRS评分7～10分，q 1 h评估，记录在护理记录单上，直至评估到3分以下。疼痛评分＞4分，必须汇报医生，实施有效干预措施。并且在流程中新添加了复评的时间，静脉、肛塞使用止痛药后30 min评价，口服使用后1 h评价，透皮贴剂4 h后评价。

2.2.5 药物不良反应护理 癌痛患者在治疗期间常服用非甾体类抗炎药物和乙酰氨基酚药物用于缓解轻度疼痛，而阿片类药物是中重度疼痛治疗的首选药物，当每日达到最大剂量时，增加用药剂量并不能增强其止痛效果，但药物毒性反应将明显增加。因此需要根据医嘱逐渐调整剂量，在服用过程中叮嘱患者要按时按量服药，不可私自漏服或加量。阿片类止痛药的不良反应护理是癌痛患者药物护理过程中的重要组成部分。嘱患者若出现便秘、谵妄、呼吸抑制等不良反应，应该及时告知护士，护理人员可根据患者情况告知相应的缓解不良反应的方法，如患者出现便秘应告知患者多食蔬菜水果，并多摄入纤维素类食物以帮助排便。若存在严重的不良反应需要及时告知医师，给予相应的药物治疗。

2.2.6 完善癌痛情况考评机制 由癌痛护理专职小组成员质控。护理组长每周督查至少5份病例，指出护理人员护理时操作的准确性及规范性，而护士长进行不定时督查护理执行过程及指标的记录统计过程，并详细记录督查结果以及患者癌痛的控制情况。骨干护士每周对患者癌痛情况及控制情况进行记录，月底时统计患者敏感指标的具体情况，且护理人员需要根据要求按时完成对患者癌痛指标的检测及统计，检测后进一步验证及复审指标计算的准确性。

2.3 检查阶段 (Check) 住院期间由护理组长每周根据科室制定的癌痛敏感指标，检查本组护理人员对癌痛患者实施的健康教育情况。出院后由专职护士电话回访了解癌痛患者疼痛情况和护理满意度。科室癌痛护理专职小组以 “癌痛规范化治疗示范病房”创建标准为依据每月对科室癌痛护理工作质量进行检查，组织科室护理人员进行癌痛护理知识理论考核。

2.4 处理阶段 (Action) 癌痛患者电话回访率未达到90%制定改进措施，开展科内头脑风暴发现具有建设性的意见和改进措施，进入下一个循环。护士长与信息科沟通联系采用信息化方法建立疼痛患者随访档案，制定回访五提问，包括：①您现在哪里有疼痛？②影响睡眠吗？③现在服用什么止痛药？④有什么不良反应？⑤您找哪位医生看病？必要时给予意见，并由肿瘤专科护士每周回访。

2.5 评价指标

2.5.1 疼痛敏感指标评价 疼痛敏感指标是由我院科室自拟的评价指标，主要包括3项指标：癌痛评估准确率、癌痛患者动态评估率、癌痛患者出院回访率。癌痛评估准确率=单位时间内准确给予疼痛评估的住院患者例数/同期给予疼痛评估的住院患者例数×100%；癌痛患者动态评估率=单位时间内给予动态评估的癌痛患者例数/同期需动态评估疼痛的住院患者例数×100%；癌痛患者出院回访率=单位时间给予出院回访的癌痛患者例数/同期所有出院的癌痛患者例数×100%。3项癌痛指标的阈值均为90%，与阈值相比较，百分比越高，癌痛评估准确率、动态评估率及出院回访率越高。

2.5.2 满意度评价 患者出院前由床位护士发放医院制订的出院患者满意度调查表调查患者对于护理的满意度，表格由患者填写，分成满意，较满意，不满意3个层次，共计100分，95分以上为满意度考核合格，分值越高对护理越满意。

2.5.3 疼痛评价 按照WHO疼痛缓解评价标准[4]，完全缓解（CR）：治疗之后基本达到无痛状态；部分缓解（PR）：疼痛较止痛治疗前前减轻明显，可基本达到睡眠不受影响；轻度缓解（MR）：疼痛较给药前缓解，但睡眠受干扰；无效（NR）：疼痛较治疗前无缓解。疼痛缓解率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。

2.6 统计方法 统计学分析均经SPSS 24.0统计学软件完成，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组癌痛护理敏感指标比较 观察组疼痛敏感指标明显高于对照组。见表2。

表2 2组疼痛敏感指标比较[n（%）]

3.2 2组患者回访护理满意度得分比较 对照组回访满意度得分 （92.90±0.55）分，观察组为 （96.15±1.09）分，观察组回访满意度得分高于对照组，差异有统计学意义（t=15.522，P＜0.001）。

3.3 2组患者疼痛缓解率比较 观察组患者疼痛缓解率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表3。

表3 2组患者疼痛缓解率比较

4 讨论

4.1 PDCA循环法有利于提高患者癌痛控制率 疼痛是癌症患者最常见和最难以忍受的症状之一。据统计，约有60%～80%的晚期癌症患者伴有不同程度的癌痛症状，癌痛严重影响着患者的生活质量，因此临床上越来越重视癌痛的治疗。癌痛规范化治疗示范病房建立的目的在于科学合理的使用止痛药物，最大限度缓解患者的癌痛，提高癌痛规范化治疗水平和肿瘤患者的生存质量。病房实施小组责任制，护士长和护理组长每月进行质量分析，并反馈到每一位护士，从而不断改进，不断提高护理质量，使治疗示范病房实现精细、准确和深入的癌痛管理，使患者得到合理、持续、有效的癌痛治疗。

4.2 PDCA循环法有利于提高护理质量管理 PDCA循环法在临床护理管理中已经得到了广泛应用。该种质量管理方法与传统的护理管理模式相比，它不是停留在一个水平面上的简单重复，而是不断循环、不断提高，螺旋式上升的过程[5]。PDCA循环法运用现代管理理念建立完善的规范化治疗体系，所有岗位人员明确职责、相互协作、规范操作、高效执行。同时，PDCA循环法制定了规范化、科学化、精细化的疼痛评估和回访流程，将患者疼痛护理的流程进行全程管理，再根据有效的考评机制从护士和患者两方面得到全面的反馈，及时地调整药物治疗和护理措施，使患者的疼痛得到有效地控制，提高了患者的生存质量。

本研究结果表明，观察组的癌痛评估准确率、癌痛患者动态评估率、癌痛患者出院回访率高于对照组，说明PDCA循环法有利于准确并连续的评估患者癌痛情况，并进一步提高患者出院后的护理，使患者从入院至出院都能得到规范化的护理，不仅提高了患者癌痛程度的评估准确率，更有利于患者采用针对性的护理方法。此外，患者的疼痛缓解率和护理满意度提高，说明PDCA对于疼痛缓解也有较显著的效果，可能由于患者在规范流程化的护理下更多的了解了癌痛的自我护理知识，减少了癌痛，增加了护理满意度。

综上所述，PDCA循环法在癌痛患者管理中的应用，可以使癌痛患者实施后癌痛护理敏感指标得到提高，患者对护理服务满意度明显提高，癌痛程度得到了较大程度的缓解。由此可见，在今后的工作中需要继续运用PDCA循环法对护理质量进行管理，更大程度的持续改进护理质量，使得标准化护理惠及更多癌痛患者。