辅助生殖中预测卵巢反应性指标的探讨

王大琳 范东青 陈芳 胡艳秋

据统计，中国不孕不育率约为7%～10%[1]，预测将来不孕不育率还将进一步升高。目前，辅助生殖技术已经取得了很大进展，但卵巢储备功能有待完善，卵巢储备功能降低易导致体外受精-胚胎移植(IVF-ET)中卵巢反应性下降，获得的卵子少，增加临床周期取消率，而卵巢高反应会增加卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生[2-3]。目前卵巢低反应的定义尚存争议，大多定义为获卵数小于3～5个[3-4]，本研究回顾性比较不同卵巢反应性患者的一般情况及临床妊娠结局，以寻找简便、经济、有效的预测卵巢反应性及妊娠结局的指标，为治疗前评估提供参考。

资料与方法

1.研究对象：选择2009年4月至2015年12月在苏北医院生殖中心接受体外受精/卵胞浆内单精子注射-移植(IVF/ICSI-ET)治疗的不孕患者。入选标准包括长方案行体外受精(IVF)或单精子卵胞浆内注射(ICSI)的不孕患者，患者年龄20～44岁，平均年龄(29.7±4.3)岁，不孕年限0.3～21年，平均不孕年限(4.0±2.9)年，移植内膜厚度8～15 mm之间。排除标准为因家庭及身体因素未取卵者，取消周期患者包括未取卵(卵泡生长不良)、未取到卵、未受精、未授精、异常受精和无可移植胚胎周期。共计1 176名患者，1 305个取卵周期。

2. 激素测定及窦卵泡计数方法：于准备IVF/ICSI方案前的月经第2～4天取空腹血测定卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)。窦卵泡计数IVF/ICSI-ET周期前月经第2～4天，用阴道B超常规探查盆腔，记录双侧卵巢内5～10 mm的基础卵泡数，双侧之和为窦卵泡数(AFC)。

3. 促排卵方法：1 305个取卵周期均使用长方案降调节方案，即黄体中期给予皮下注射GnRH-a短效制剂[曲普瑞林，商品名：达必佳，德国辉凌制药)]0.1 mg/d×(7～14)d，随后改为皮下注射0.05 mg/d维持，或者单次使用长效曲普瑞林 [商品名：达菲林，博福-益普生(天津)]1.25 mg 皮下注射。再于月经第三天起使用促排卵药物，促排卵药物包括FSH和尿促性腺激素(HMG)[丽珠公司，75 IU]150～300 IU/d，其中FSH，有重组人促卵泡激素(rFSH)[果纳芬，瑞士默克雪兰诺公司]和尿源性促卵泡激素(uFSH)[丽申宝，丽珠医药]两类。第5天起行卵泡监测，同时监测雌二醇(E2)、LH、孕酮(P)水平，并根据卵泡大小调整Gn用量。每日行超声监测卵泡大小及数量，当有2个卵泡平均直径大于18 mm或4个卵泡平均直径大于16 mm时，测定雌激素水平，停用Gn，并于当晚注射8 000～10 000 IU hCG，36 h后在超声引导下经阴道穿刺取卵。定义获卵数小于5个为卵巢低反应，获卵数5～20个为正常反应，大于20个为高反应。所获卵细胞根据患者具体情况行IVF 或 ICSI。常规体外培养72 h，胚胎按胚胎形态及碎片多少分级，I、II级为优质胚胎。根据胚胎质量及患者具体情况，选择新鲜周期移植或冻胚周期复苏移植，移植胚胎数目为1～3个。移植后常规给予黄体酮40～80 mg肌内注射，或阴道放置黄体酮阴道缓释凝胶(雪诺酮，英国Fleet Laboratories公司)90 mg/d予以黄体支持。胚胎移植后14 d早晨空腹抽血查β-hCG，阳性者于移植术后28～35 d行阴道超声检查以确定妊娠情况。如B超检查见孕囊、胚芽、原始心管搏动或手术病理检查证实为异位妊娠。宫内临床妊娠者则继续使用黄体酮支持治疗直至妊娠70～80 d，且孕期随访4次直至分娩。胚胎复苏后会再次评分，胚胎复苏结果良好行移植，移植后处理同新鲜周期移植。

4. 观察指标：获卵数、正常受精率、可移植胚胎率、优质胚胎率、早期流产率、异位妊娠率、双胎率、单胎活产率、累计妊娠率。预测卵巢反应性的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、OR比值比。

IVF正常受精率=(2PN数/获卵数)×100%；

ICSI正常受精率=(2PN数/MII数)×100%；

可移植胚胎率=(可移植胚胎数/正常受精卵裂胚胎数)×100%；

优质胚胎率=(优质胚胎数/可移植胚胎数)×100%；

累计妊娠率=(累计妊娠数/取卵周期数)×100%；

双胎活产率=(双胎活产数/临床妊娠周期数)×100%；

早期流产率 =(早期流产数/临床妊娠周期数)×100%；

异位妊娠率=(异位妊娠数/临床妊娠周期数)×100% 。

5. 统计学处理：应用SPSS19.0统计软件，满足方差齐性条件时，采用单因素方差分析；不满足方差齐性条件，则采用非参数的 Kruskal-Wallis检验；率的比较应用卡方检验；用线性回归及多重线性分析研究相关性，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.不同卵巢反应组患者一般情况比较：三组年龄(Age)、FSH、LH、FSH/LH、AFC比较，差异均有统计学意义。不孕年限在低反应与高反应组间差异有统计学意义，BMI在低反应组与正常反应组、低反应组与高反应组间比较，差异均有统计学意义。见表1。

2.不同卵巢反应组受精和胚胎质量及临床妊娠结局的比较：IVF可移植胚胎率按低反应组、正常反应组、高反应组依次降低，三组组间差异均有统计学意义。正常受精率在低反应组与正常反应组、低反应组与高反应组间比较，差异均有统计学意义。ICSI组可移植胚胎率、优质胚胎率在高反应组与低反应组间比较，差异有统计学意义。三组间IVF优质胚胎率、ICSI正常受精率比较，差异均无统计学意义。见表2。

累计妊娠率、单胎活产率、流产率、双胎率、宫外孕率、死产率和宫内外孕率在三组间差异均无统计学意义。OHSS发生率按低反应组、正常反应组、高反应组依次升高，在低反应组与高反应组、正常反应组与高反应组之间差异有统计学意义，高反应组发生OHSS率可达11.2%。见表3。

表1 不同卵巢反应组患者一般情况比较

组别BMI(kg /cm2)FSH(U/L)LH(U/L)FSH/LHAFC(个)GnRH-a总剂量(mg)低反应组23.1±3.18.2±3.04.2±2.12.3 ±1.19.2±4.21.7±0.4正常反应组22.1±3.0∗6.8±2.2∗4.6±2.4∗1.8±1.2∗12.0±4.1∗1.7±0.3高反应组21.9±2.6∗5.8±1.6∗#5.5±2.8∗#1.3±0.6∗#15.6±4.3∗#1.7±0.3

注：与低反应组比较，*P<0.05；与正常反应组比较，#P<0. 05

表2 不同卵巢反应组受精及胚胎质量的比较

注：与低反应组比较，*P<0.05；与正常反应组比较，#P<0.05

表3 不同卵巢反应组妊娠结局比较(%)

注：与低反应组比较，*P<0.05；与正常反应组比较，#P<0.05

3. 各项指标对卵巢反应性预测的价值：用FSH、FSH/LH、Age、BMI预测卵巢低反应有意义,其中Age相较其他三项指标更能预测卵巢低反应性；AFC、LH预测卵巢高反应有意义，AFC较LH更能预测卵巢高反应性。曲线下面积及P值如表4、表5，各项指标ROC曲线图如图1、图2、图3。

表4 各项指标预测卵巢低反应的ROC曲线

注：*P<0.05；曲线下面积>0.5，#P<0.05

表5 各项指标预测卵巢高反应的ROC曲线

注：*P<0.05；曲线下面积>0.5，#P<0.05

图3 FSH/LH预测卵巢低反应的ROC曲线

AFC预测卵巢高反应性敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、OR值分别为0.78、0.60、1.96、0.37、5.35。Age预测低反应敏感度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、OR值分别为0.73、0.52、1.53、0.51、2.98。见表6。

表6 各项指标的灵敏度、特异度、阳性似然比、阴性似然比、OR比值比

3. 各项指标与获卵数的线性相关关系：探讨单一指标与获卵数的线性相关关系，得出AFC、Age、FSH、LH、BMI、FSH/LH与获卵数存在线性关系，P<0.05。其中FSH(r=-0.249)、FSH/LH(r=-0.223)、Age(r=-0.235)、BMI(r=-0.056)与获卵数呈负相关，LH(r= 0.144)、AFC(r=0.437)与获卵数呈正相关，关联程度最大的为AFC，线性相关方程为：获卵数=4.591+0.702×AFC。

用多重线性分析联合指标与获卵数的线性相关关系，得出如下相关方程式：

获卵数=19.318+0.575×AFC-0.192×Age-0.562×FSH-0.228×BMI+0.288×LH

R=0.501，P<0.05。R值较r增大，表明关联程度较单一指标增强。各项指标之间及其与获卵数线性相关关系的标准系数见图4。

图4 各指标之间及其与获卵数线性相关关系的标准系数图

讨论

辅助生殖技术中卵巢反应性和妊娠结局的预测尚无统一的方法，临床上常用的指标有Age、AFC、E2、LH、FSH、BMI等。目前研究认为，Age、AFC、FSH都能预测卵巢反应性，但具体尚没有一致的结论[5-6]。年龄≥35岁女性生育力下降，年龄越大临床妊娠率越低、流产率越高[7]。预测卵巢反应性，AMH相较AFC、FSH更有价值[8]，联合指标比单一指标更有预测价值[9-11]。

在本研究中，低反应组周期取消率最高，可达49.2%，与Pellicer等[2]、 Jenkins等[3]结论相似，不同卵巢反应组Age、FSH、LH、FSH/LH和AFC 均存在差异,差异有统计学意义，BMI仅在低反应组有差异。本研究结果表明，预测卵巢低反应时，AFC的ROC曲线下面积<0.5，单一预测价值不大，Age在预测卵巢低反应时，ROC曲线下面积=0.671，有一定预测价值。 FSH/LH和 BMI也能预测卵巢低反应性，但预测价值不及Age。预测卵巢高反应时，AFC的ROC曲线下面积=0.742，表明其预测高反应的能力强。

本研究分析了不同卵巢反应性的妊娠结局，结果提示高反应组OHSS发生率最高，与其他两组相比有差异，这与Sunkara等[12]研究一致。低反应组IVF受精率最高，这可能是因为将异常受精、未受精组作为取消周期未纳入，但取消周期并不影响妊娠相关比率。在三组间累计妊娠率、单胎活产率、流产率差异均无统计学意义。结果提示，获卵数多少与累计妊娠率、活产率、流产率不存在明显相关关系，表明单纯的追求获卵数个数的增多并不能改善临床妊娠结局。因此，卵巢反应性并不能很好预测妊娠结局。

本研究也分析了AFC、Age、FSH、LH、BMI等单一指标和联合指标与获卵数的关系，表明这些指标和获卵数之间存在线性关系。联合指标r值大于各项单一指标，提示其与获卵数的关联性较单一指标强，与Majumder等[13]研究相似。图4表明各项指标之间也存在线性关系，例如AFC与年龄之间相关系数-0.282，为负相关。女性35岁之后随着年龄增长，AFC开始下降[14]，这与本研究符合。

综上所述，辅助生殖促排卵过程中，AFC、Age、FSH、LH、BMI、FSH/LH六项指标相互影响，存在正相关或负相关，其中 AFC、LH能独立预测卵巢高反应，AFC预测价值较好，Age、FSH/LH、FSH、BMI均能预测卵巢低反应，Age预测价值较好。卵巢反应性不能预测妊娠结局中活产率、流产率，但卵巢低反应时周期取消率最高，卵巢高反应时OHSS发生率最高。

(图1、图2见封底)