徐雯诊治小儿咳嗽经验

吴佳（指导：徐雯）

（1.广州中医药大学2016级硕士研究生，广东广州510130；2.广东省广州市中医医院，广东广州510130）

小儿咳嗽是儿科临床的多发病、难治病，以咳嗽、咯痰为主要表现。临床上通常予常规抗感染、化痰、止咳等西医治疗，但治疗后患儿的咳嗽仍多有反复，迁延难愈。频繁、剧烈的咳嗽不仅会影响患儿的休息、睡眠和学习，还会妨碍患儿的呼吸系统发育。中医药具有审证求因、审因论治、标本兼顾等辨证施治的优势，临床疗效确切。徐雯教授为广东省名中医，擅长运用中医药治疗儿科多发病及疑难病，尤其对小儿咳嗽的中医诊疗有自己系统、独到的见解。笔者有幸跟师学习，现将徐雯教授治疗小儿咳嗽的经验整理如下。

1 小儿疾病之诊断尤重舌诊

“小儿方术，号曰哑科，口不能言，脉无所见”。小儿智识未开，不懂诉说疾苦，且就诊时常哭闹不安，脉息难平，四诊资料难以齐全，正如《临证验舌法》云：“幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而惟舌可验”。鉴于此，徐雯教授诊治小儿之病，尤重舌诊。

《医门棒喝》云：“观舌质，可验其病之阴阳虚实，审苔垢，即知邪之寒热深浅”。舌质为脏腑气血所荣，舌苔由胃气化生，小儿舌黏膜层薄，舌象变化明显而迅速，能如实反映机体之气血盛衰，病邪之寒热虚实，故在小儿疾病的临床辨证中应重视观察小儿的舌象[1，2]。

小儿正常舌象为淡红舌，薄白苔，为机体脏腑、气血调和之表现，此舌苔也可见于病邪表浅、正气尚盛之外感初期。但舌象又有寒热之分，其中舌淡红、苔薄白者为外感风寒；舌边尖红、苔薄白者为外感风热表证初起，津液未损，苔薄白而干者，为外感风热伤津。淡白舌为“虚寒舌之本色”，多见风痰恋肺之风痰咳嗽者。红舌者，提示病邪在里，为里热实证，其中舌红可见散在点刺者为里热炽盛。小儿实证咳嗽多因肺脏素有伏火，郁久而化热者，或外感之邪、入里化热者，为肺热实证。

徐雯教授指出，肺为储痰之器，湿可化热，热可炼津为痰，痰、热、湿3种病理因素在小儿咳嗽之发病中互相影响。舌红苔薄者，提示本病位轻浅，热在气分，以肺热为主；舌红苔厚者，提示病位较深，中焦痰湿内生，与热相蒸。舌红者也可见于阴虚。舌体受气血津液之荣润，舌苔亦反映了机体胃气的盛衰，舌体干者为肺津受损，少苔或花剥苔提示肺胃之气阴两伤。就苔色而言，白苔为舌苔本色，黄苔提示邪热熏灼。

舌质不仅反映了脏腑气血盛衰、疾病的寒热虚实及病邪的深浅，其变化亦提示正邪消长情况，医者可以据此判断疾病的预后。就小儿咳嗽而言，舌色由红转淡红，舌苔由厚腻转薄白，提示湿热已去，咳嗽将愈；反之者为病情进展，外感之邪热化入里，湿热内生，预后常欠佳。

2 小儿咳嗽之治疗当重后天之本

2.1 病初当轻清宣透 小儿脏腑柔嫩，气血未充，腠理疏松，且感邪之初，病位表浅，用药当忌大苦、大寒、大热之品，以防传变入里，伤及他脏，耗伤气阴。正如《解儿难·儿科总论》云：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”。小儿脾胃较弱，滥用苦寒之品必败伤脾胃，故小儿初感外邪而咳嗽者当予轻清宣透之品，以疏通气机为要，中病即止。宣透外邪，甘淡者健脾，轻宣者祛邪而不伤正，在临床中徐雯教授喜用花类中药以驱散外邪，诸花皆散，具有轻扬升散的特点，可用于疏散外邪。

2.2 寒温并用以顾护中焦脾阳 寒温并用法是将性味属性相反的药物进行配伍以施治的方法，是《伤寒论》里仲景组方用药特色之一。徐雯教授认为小儿为稚阴稚阳之体，五脏六腑成而未全，全而未壮，脏腑之气软弱，不耐攻伐，在治疗热病时不可单纯见热清热，小儿热咳亦是。肺热可灼津为痰，脾虚生湿亦可化而为痰，若单纯予寒凉之药祛其热，每易耗伤机体阳气，尤其是中焦脾阳，促其化阴；单纯予温热之物，又会助热伤阴。故徐雯教授在辨治小儿咳嗽之时，常寒温并用，如在予清热化痰之浙贝母、浮海石时，常佐以辛温化痰之法半夏，一温一寒，使痰去而不伤正；在予法半夏、化橘红、紫苏子等以温化寒痰时，常投以鱼腥草以防痰浊之邪从阳化热。

2.3 久咳治脾以培土生金 久咳耗伤肺气，金土相生，终可损及脾胃，或患儿素有脾虚者，脾虚则生湿，蕴而为痰，上干于肺，则见咳嗽迁延难愈。又脾胃为后天之本，脾虚气弱，运化能力低下，则营卫化生乏源，小儿卫表不固，易反复感受外邪发为咳嗽，如《杂病源流犀烛》所论：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”。故对于久咳患儿应辨证施以健脾燥湿、化痰止咳等药，可达培土生金的目的。咳嗽后期徐雯教授常用四君子汤加减。

3 分期分型辨治小儿咳嗽

小儿咳嗽无外乎外感与内伤，辨证须以外感内伤、寒热虚实为纲，四诊合参，尤重舌诊，治疗上应综合考虑小儿特殊的生理病理特点，辨证施治。

3.1外感初期，病邪轻浅，自拟小儿外感方加减 徐雯教授认为，外感咳嗽，多随风而入，郁闭肌表，致肺气壅遏不宣而发为咳嗽。外感初期虽也分寒热，但病邪表浅，小儿脏气清灵，随拨随应，应予轻宣之品宣发肺气即可，另小儿乃纯阳之体，肌肤柔嫩、腠理疏松，具有发病容易、传变迅速的特点，感邪易入里热化而出现郁热，或感受风热之邪后复感风寒之邪，故临床小儿外感咳嗽多寒热夹杂。对初期之小儿外感咳嗽，徐雯教授以寒温并用及轻清甘淡宣透之法为指导思想，自拟小儿外感方以疏风宣肺，理气止咳。

自拟小儿外感方由岭南儿科名医郭梅峰之小儿方化裁而来。郭老认为岭南地区多湿，外感之邪多夹湿而入，故予扁豆花解表化湿为君；蝉蜕甘寒，质轻上浮，擅疏散肺经风热；紫苏之梗辛温行散，其叶轻如肺，用以发散风寒、宣肺止咳；杏仁苦温润降，能降肺气而止咳；桔梗辛散苦泄，具有宣肺、利咽功效。桔梗与杏仁一宣一降，共奏理肺止咳之功。外感咳嗽常见干咳无痰，其病机实质为热灼津液而少痰难咳出，故予浙贝母清热化痰。热咳而多痰者，予白前、枇杷叶；鼻塞者，予苍耳子、辛夷花；口渴咽痛者，可予竹叶、芦根清热生津止渴，板蓝根清热利咽；夹滞者予谷芽、六神曲消食导滞。

3.2 痰热咳嗽，热重于痰，泻白散加减 徐雯教授指出，小儿为“纯阳之体”，脏腑薄弱，易于传变，外感之邪易热化入里而成肺热咳嗽。邪热壅肺可灼伤肺津，致气道不利、肺失宣降，发为咳嗽；同时热邪炼液为痰，致痰热壅肺，肺气失宣，清肃失常而致咳嗽，少痰难咯出，见舌红，少津，苔薄白或薄黄，脉浮数，指纹紫。治以清热泻肺及化痰止咳之法，拟泻白散加减。

泻白散[3]首见于《小儿药证直诀》，善治肺热之喘咳。方中的桑白皮甘寒入肺，善清泻肺热；地骨皮善清肺中伏火以退虚热，此处取其清泻肺热之功以止咳；桔梗、苦杏仁一升一降以宣肺理气止咳；浙贝母苦寒清肺化痰，法半夏温化寒痰，一温一寒祛痰而不伤正；款冬花、紫菀温润化痰止咳。外有余邪未清者，予蝉蜕疏散风热，荆芥辛温祛风散热；伤津者予环钗石斛益阴清热；痰黏难咳者予海浮石、瓜蒌仁以强化清化热痰之功。全方宣中有降、清中有润、寒中有温，泻肺而不伤正，祛痰而不留邪，共奏化痰止咳之功。

3.3 湿热咳嗽，湿热并重，治以千金苇茎汤加减 岭南一带炎热潮湿，外感之邪多夹湿夹热，湿热之邪侵袭小儿肺脏，阻碍气机发为咳嗽；小儿平素喜食肥甘厚味、煎炸辛辣之品，一旦饮食失调，致使脾虚、痰湿内生，蕴结中焦，与热相蒸，壅滞于肺，阻碍气机，发为湿热咳嗽。临床表现见咳嗽，有痰难咳，舌红，苔厚腻，或黄或白，脉数，指纹紫。徐雯教授认为，湿热咳嗽与痰热咳嗽虽皆可见咳嗽，有痰难咳出，然本证多伤于内，系痰湿内生所致，湿性黏腻，故见咳声重浊，痰多，湿热交结，病程较痰热咳嗽更为缠绵，治疗当以祛湿为要，治以清热利湿、化痰止咳为法，拟千金苇茎汤加减[4]。

千金苇茎汤源于《备急千金要方》。方中苇茎可清肺之热以止咳，薏苡仁上清肺热，下除肠胃之湿可祛热之结，冬瓜仁利湿化痰清肺热，桃仁活血行其瘀，可清血分之热。此方原用于痰热壅肺之肺痈，徐雯教授取其清热利湿之功，加用苦杏仁、桔梗以理气止咳；加用款冬花、紫菀润肺降气化痰，浙贝母以清肺化痰。此外徐雯教授还指出，小儿湿热咳嗽者多因患儿素体脾虚，痰多者更甚，不可单纯予清热利湿之药，常佐以法半夏以辛温化痰，紫苏子、细辛辛温消痰化饮。热重者，可加鱼腥草清热解毒利湿，痰多难咳者予瓜蒌仁、浮海石清热化痰。

3.4 风痰咳嗽，治以止嗽散加减 《症因脉治》指出：“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内部之火，不得发泄，外邪传里，内外熏蒸，则风痰之症作矣”。风痰咳嗽是风邪与痰邪留恋于肺的病证，可分为因风生痰以及因痰生风两种。小儿素有“脾常不足、肺常虚”的生理特点，故小儿风痰咳嗽以因痰生风为多见。小儿风痰咳嗽临床表现为咳嗽，以夜间为主，有痰，痰白质稀，舌淡，苔薄白滑，脉浮，指纹紫。疏风化痰是治疗关键，拟止嗽散加减[5]。

止嗽散出自《医学心悟》，其方性质平和，可治诸般咳嗽[6]，此处取其微宣理气，化痰止咳之功效，以恢复肺之宣降功能。止嗽散加减方中以款冬花取代百部，以化橘红代替陈皮，协同紫菀温润化痰以止咳；桔梗擅宣发肺气，白前长于降气化痰，一宣一降可理气止咳；荆芥疏散风邪以解表，然其宣散、化痰之力尚不足，予法半夏以温化痰湿；白芷疏风解表散寒。加鱼腥草清肺利湿以防肺内痰浊从阳化热；痰多者可予紫苏子、细辛以除痰化饮。

3.5 疾病后期，肺脾两虚，治以病后方 徐雯教授认为，久咳耗伤肺气，金土相生，损及脾胃；或因药物攻伐，损伤脾胃，故本病后期多见肺脾两虚之症。肺气虚，宣降失调则咳嗽无力，布津不利、痰湿内生则见白稀痰，脾胃气虚、纳运失常则食欲下降，肺脾气虚、表虚不固则多汗，故久咳者多呈现一派肺脾两虚之象。小儿咳嗽后期症见咳嗽无力，少许白稀痰，纳差，多汗，或见腹胀，易于外感，舌淡，苔薄白，脉细无力，指纹淡红。故病后调理益气健脾是关键。补土以生金，治以益气健脾，固表养阴之法，拟病后方。

徐雯教授指出，小儿脏腑机能柔嫩，抵御外邪的过程易消耗机体正气，而病后调护有利于小儿机体正气恢复，使正气存内，邪不可干。病后方以“脾健不在补贵在运”为原则拟方，采用茯苓、白术健脾补气；防风、糯稻根、浮小麦固表止汗；环钗石斛、白芍配合甘草酸甘以化阴，共补肝脾之阴；布渣叶、谷芽、麦芽、鸡内金和中消食，健脾开胃；谷芽、麦芽和中开胃而不过于消削；甘草补脾益气，调和诸药。偏阴虚者，予石斛养阴清热；余邪未尽者，可予浙贝母清热化痰，法半夏燥湿化痰。

4 病案举例

患儿何某，男，6岁，2018年10月12日初诊。主诉：反复咳嗽伴痰多半个月。患儿于半个月前，受凉后出现少许干咳，后咳嗽渐频繁，昼夜皆咳，痰多难咳出，少许流清涕，无发热。患儿平素喜食油腻煎炸食物，胃纳欠佳，大便稍干，小便调，睡眠一般。查体：咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音稍增粗，未闻及干湿啰音。心腹查体未见异常。舌红，苔白腻，脉滑数。中医诊断为咳嗽（湿热咳嗽证），治以清热化湿、化痰止咳之法。用药拟千金苇茎汤加减：苇茎10 g，桃仁6 g，冬瓜仁10 g，薏苡仁10 g，法半夏10 g，浙贝母10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，款冬花10 g，紫菀10 g，紫苏子6 g，甘草3 g。每日1剂，水煎煮为120mL，分两次温服。共处方4剂。

2018年10月16日二诊。服药4剂后，患儿咳嗽较前明显减轻，少许白痰，可咯出，流涕消失，多汗，纳欠佳，二便调，观其舌象，舌淡红，舌苔已转薄，脉滑。诊其为咳嗽（余邪未尽），治以健脾益气，固表养阴之法，予以病后方：茯苓10 g，莲子10 g，防风3 g，石斛6 g，白芍10 g，浮小麦10 g，糯稻根10 g，法半夏10 g，谷芽10 g，麦芽10 g，甘草3 g，浙贝母10 g。共处方4剂，煎服法同前。服药后随访称咳嗽已痊愈。

按：患儿初诊时咳嗽、痰多难咳，结合舌苔及指纹征象，诊其为咳嗽（湿热咳嗽证），总属实多虚少，治以清热化湿，化痰止咳之品。后期患儿咳减少痰，而胃纳欠佳且多汗，证属肺脾气虚，余邪未尽，故以茯苓、莲子等健脾益气为主，佐以浙贝母清热化痰以祛除余邪。