大面积烧伤后并发化脓性角膜溃疡6例

屠海霞 贺立新 李冬海 马彩虹 赵鹏亮

（北京丰台右安门医院烧伤整形科，北京100069）

化脓性角膜溃疡多为角膜外伤后致病菌感染所致，其病程发展迅速，感染不易控制，若治疗不及时或处理不当，角膜可在数小时或1～2 d内全部破坏甚至穿孔。北京丰台右安门医院烧伤整形科自2002年10月—2018年10月共收治6 例（6只眼）烧伤后并发化脓性角膜溃疡患者，经积极治疗取得了良好效果，报告如下。

1 病例与方法

1.1 病例 6例患者（6只眼）均为男性，年龄30～54岁，平均（42.6±9.0）岁。左眼2例，右眼4例。电弧火焰烧伤1例，其他火焰烧伤4例，热水烫伤1例。烧伤面积为38%～99%TBSA，平均（63.0±25.9）%TBSA。6例患者中5例有颜面部烧伤和眼睑烧伤，烧伤深度为Ⅲ度者3例（其中1例为烧伤眼睑植皮后3个月上下眼睑瘢痕挛缩闭合不全、角膜长时间外露导致暴露性角膜炎），深Ⅱ度者2例；颜面部无烧伤创面者1例。2例患者入院时有角膜烧伤。角膜溃疡发生时间为烧伤后10～91 d，平均(28.6±6.8）d。角膜涂片细菌学检查：铜绿假单胞菌5例，金黄色葡萄球菌1例。创面细菌学检查结果与角膜相同。

1.2 治疗方法

1.2.1 清除眼分泌物 自制冲洗液冲洗结膜囊脓性分泌物。按照每100 ml生理盐水加入庆大霉素16×104U的比例配制冲洗液，分沁物冲净后用庆大霉素液棉球将角膜表面分泌物拭净。视分泌物形成程度安排冲洗次数，每日冲洗3～5次。

1.2.2 眼部用药 早期、联合、大剂量、多频次患眼内给药，妥布霉素滴眼液点眼1次/h，氧氟沙星滴眼液点眼1次/h，妥布霉素眼凝胶3次/d，红霉素眼膏每晚1次。同时给予庆大霉素2×104U 2次/d结膜下注射。根据细菌培养及药敏试验结果也可采用头孢他啶滴眼液点眼。

1.2.3 散瞳及降眼压治疗 用1%阿托品眼凝胶散瞳，防止瞳孔黏连继发青光眼，还可减轻虹膜刺激，预防穿孔时出现虹膜前粘连。同时口服醋甲唑胺片25 mg，3次/d,和/或25%甘露醇注射液250 ml静脉滴注，2次/日，以降低眼压。

1.2.4 全身治疗 根据药敏结果，全身静脉输入敏感抗生素（头孢他啶、青霉素、万古霉素、利奈唑胺等），通过换药或手术尽早封闭烧伤创面，以及纠正贫血、低蛋白血症，加强肠内外营养等全身支持治疗。

1.2.5 眼部手术 因角膜溃疡广泛穿孔发生眼内炎已无光感者，行眼内容物剜除术；上下眼睑瘢痕挛缩闭合不全、角膜长时间外露导致暴露性角膜炎引起角膜溃疡者，行上下眼睑瘢痕松解植皮、上下眼睑睑缘缝合术，保留缝隙便于眼内用药。

2 结 果

6例患者（6只眼）中5例（5只眼）白斑愈合，光感1例，眼前指数4例；1例（1只眼）因溃疡广泛穿孔发生眼内炎已无光感，行眼内容物剜除术。

典型病例：患者男性，30岁，因车祸后全身多处烧伤入院，入院诊断：全身多处Ⅱ度和Ⅲ度烧伤，85%TBSA；双眼烧伤；重度吸入性损伤（图1，见封三）。入院后给予补液抗休克及多次植皮手术，创面大部分愈合（图2，见封三）。伤后第89天左眼因眼周瘢痕增生、眼睑闭合不全引起暴露性角膜炎（图3，见封三），给予双眼点左氧氟沙星滴眼液、涂红霉素眼膏，全身静脉输注头孢他啶，无明显好转。伤后第90天左眼分泌物增多，角膜浑浊，呈灰白色，边缘积脓。诊断：左眼化脓性角膜溃疡（图4，见封三）。给予妥布霉素滴眼液、左氧氟沙星眼用凝胶、红霉素眼膏点左眼，庆大霉素注射液2×104U （0.5 ml）+2%利多卡因注射液0.3 ml左眼结膜下注射（每日1次），庆大霉素生理盐水冲洗左眼结膜，1%阿托品眼凝胶散瞳，口服醋甲唑胺片25 mg降眼压，3次/d。左眼角膜分泌物细菌培养出金黄色葡萄球菌。因患者对万古霉素过敏，故予以利奈唑胺静脉输注抗感染治疗。同时多次行左上下眼睑瘢痕松解植皮手术，使左眼上下眼睑闭合，利于角膜溃疡修复。经积极治疗后，烧伤后第130天，左眼角膜溃疡愈合（图5，见封三），视力0.4。

3 讨 论

化脓性角膜溃疡的诱因常为外伤、继发感染（如继发于病毒性角膜炎）、暴露性角膜炎、角膜异物剔除术后的医源性感染等[1]，是一种后果严重的眼表疾病。本组患者的化脓性角膜溃疡均继发于全身烧伤。其主要病原菌为细菌，而烧伤创面感染的主要病原菌为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌。本组6例患者角膜涂片细菌学检查，5例为铜绿假单胞菌，1例为金黄色葡萄球菌，角膜细菌学检查结果与创面相同。

铜绿假单胞菌性角膜溃疡是由铜绿假单胞菌（即绿脓杆菌）引起的暴发性角膜化脓性感染，潜伏期很短，一般为0.5～1 d[2]。早期症状主要表现为眼剧痛、视力急剧下降、眼睑红肿、结膜充血水肿，病变进展迅猛，3 d内溃疡侵犯大部分角膜组织，溃疡表面黏附大量黄白色坏死组织，溃疡中央基质层溶解，周围有环形浸润，短期内可引起角膜穿孔，导致视力丧失。铜绿假单胞菌性角膜溃疡的发病机制可能为[3]：①角膜上皮缺损。只有受损的角膜上皮才能黏附铜绿假单胞菌。②细菌黏附。Zaidi等[4]研究发现，铜绿假单胞菌进入角膜上皮的细菌配体为脂多糖外壳。③细菌毒力及宿主反应。其治疗的关键在于及早发现、早治疗。妥布霉素抗铜绿假单胞菌的活性强；头孢他啶为第三代头孢菌素，是目前抗铜绿假单胞菌较好的药物，对许多耐氨基糖甙类及耐羧苄青霉素的铜绿假单胞菌均有效；左氧氟沙星是第三代喹诺酮类抗菌药物，作用于DNA旋转酶的A亚单位，抑制DNA合成及复制而杀菌，其抗菌谱广，无交叉耐药[5]。因此，治疗时候不必等待药敏结果，需尽早采用抗生素治疗，待得到药敏实验结果后，再根据实验结果选用敏感抗生素。本组6例患者均采用妥布霉素和左氧氟沙星滴眼液和眼膏点患眼，同时用庆大霉素及地塞米松结膜下注射，其中5例铜绿假单胞菌感染者静脉用头孢他啶注射液等联合治疗，另一例金黄色葡萄球菌感染患者静脉滴注利奈挫胺，感染得到明显控制，效果显著。

金黄色葡萄球菌是眼科常见致病菌，属凝固酶阳性葡萄球菌，主要通过外毒素致病[6]。金黄色葡萄球菌可产生多种酶及毒素以保护细菌本身，如血浆凝固酶可保护其不被吞噬或者吞噬后不被消灭，杀白细胞素可破坏粒细胞，透明质酸、蛋白酶等可水解破坏角膜基质胶原纤维，导致角膜溶解、变薄，甚至发生角膜穿孔和/或眼内炎等[7]。

分析我院出现的6例烧伤后并发化脓性角膜溃疡的患者临床特点，我们发现，烧伤后合并的化脓性角膜溃疡潜伏期短、进展迅速、易导致视力丧失等严重并发症，因此，预防重于治疗，尤其是在易于发病的潮湿、炎热季节(本组6例患者均发生在5～9月之间)。2002年10月—2018年10月，我科共收治烧烫伤患者12 837例，其中烧伤面积大于30%的重度烧伤患者有5 133例，且3 597例患者集中在5～9月诊治。因此，在大面积重度烧伤尤其是合并颜面部烧伤患者的治疗过程中应特别注意以下几点：①双眼护理时严格无菌操作，及时清除双眼分泌物，双眼分泌物多时应增加眼药水、眼药膏点眼频次；②尽量避免其他物品接触双眼，睡翻身床时应及时用消毒液擦拭翻身床及头带；③医护人员为患者换药及护理时注意手卫生，避免交叉感染；④患者全身抗生素的使用应参考细菌学和药物敏感试验结果，或遵循经验性应用抗菌药物的原则，并参考烧伤感染优势菌、当前烧伤病房中流行的菌种、细菌耐药性背景和病程处于哪个阶段等[8]；⑤患者如双眼不慎接触其他物品，应及时大量多次用庆大霉素生理盐水冲洗双眼，并增加点眼药水、眼药膏频次。⑥患者一旦双眼或单眼出现巩膜发红应及时处理，避免病情进一步恶化。

由此可见，大面积烧伤后并发化脓性角膜溃疡的患者，采用行角膜刮片细菌培养及药敏、局部病灶清创冲洗、庆大霉素结膜下注射、滴眼液滴眼及全身应用敏感抗生素治疗修复，可取得良好效果，值得临床推广使用。