1型糖尿病酮症酸中毒伴发过敏性紫癜1例并文献复习

牛春华 刘国庆 张杉杉 王彦

胜利油田中心医院内分泌科，东营 257034

目前认为1型糖尿病与自身免疫反应破坏胰岛β细胞有关，多以酮症或酮症酸中毒起病[1]。过敏性紫癜(Henoch-Schönlein purpura，HSP)是儿童期最常发生的血管炎，是主要以小血管炎为主要病理改变的全身综合征。HSP的临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，伴或不伴腹痛、胃肠出血、关节痛、肾脏损害等症状。多数呈良性自限性过程，但也可出现严重的胃肠道、肾脏及其他器官损害[2-3]。目前发病机制尚不清楚，可能涉及感染、免疫紊乱、遗传等因素，缺乏统一的治疗方法和规范随访。国内未见1型糖尿病酮症酸中毒伴发HSP的报道，本文就诊治的1例患儿进行报道，以期指导临床。

1 病例简介

患者，女，11岁，因“口干、多饮、多尿1年半，腹部不适1 d”于2018年3月15日入院。入院前1年余患“上呼吸道感染”后出现口干、多饮、多尿，每日饮水量3 000 ml左右，喜饮甜饮料，伴尿量增多。患者未重视，遂在半个月后出现昏迷，至胜利油田中心医院儿科就诊，当时查血葡萄糖23.6 mmol/L，糖化血红蛋白12%，酮体阳性，pH值6.868，考虑“1型糖尿病性酮症酸中毒伴昏迷”，给予补液、降糖、纠酮等治疗后好转出院。出院后应用“地特胰岛素”、“门冬胰岛素”降糖，饮食控制不严格，运动较少，偶测空腹血糖10～15 mmol/L。入院前4个月再次因“1型糖尿病性酮症酸中毒”在胜利油田中心医院儿科住院，治疗好转后出院。本次入院前1 d饮凉水后出现脐周疼痛，伴恶心，无呕吐，无腹泻，无发热。近1年来体重下降5 kg。对“花生”、“海鲜”过敏。患者为第2胎第2产，足月剖宫产，无产伤、窒息史，智力发育与同龄儿相符。父亲患“强直性脊柱炎”，母亲、姐姐均体健。查体：体温 36.5℃，脉搏120 次/min， 心率 22次/min， 血压 93/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，身高1.58 m，体重 45 kg，体重指数 18.03 kg/m2。神志清，精神差，心律齐，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软、无压痛及反跳痛，肝、脾、肋下未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血生化：葡萄糖24.8 mmol/L，肌酐39.5 μmol/L，尿素5.2 mmol/L，碳酸氢盐10.7 mmol/L，钾4.29 mmol/L，钠133.6 mmol/L，氯100.4 mmol/L，β-羟丁酸5 591 μmol/L(20～200 μmol/L)；血气分析：pH值7.2；D-二聚体0.98 mg/L(0～0.55 mg/L)；C反应蛋白4.56 mg/dl；糖化血红蛋白9.6%；空腹C肽0.01 μg/L(0.78～5.19 μg/L)，餐后2 hC肽0.04 μg/L；甲状腺功能5项、甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体阴性；IgA、IgG、IgM、抗核抗体阴性；人白细胞抗原-B27阴性；尿常规：葡萄糖3+，酮体3+，蛋白、潜血、白细胞均阴性；尿微量白蛋白/肌酐比值正常；便常规、血尿淀粉酶、肝功能、肾功能正常；腹部超声未见明显异常；心电图：窦性心动过速，T波改变。治疗：给予补液、小剂量胰岛素静滴降糖、纠酮，次日酮体转阴，给予胰岛素泵强化降糖，同时指导饮食、运动协助控制血糖。患者全天血糖水平控制在4～15 mmol/L，但仍有脐周隐痛。

住院第3日饮用牛奶后出现脐周疼痛加重，无恶心、呕吐、腹泻，无发热。查体：心、肺听诊未闻及明显异常，腹软，无明显压痛及反跳痛。考虑胃肠痉挛，给予山莨菪碱肌注，腹痛无明显缓解。再次行腹部超声示右下腹肠间隙少量积液，右下腹肠系膜淋巴结肿大。之后3 d内患者反复腹痛，请消化科会诊，应用山莨菪碱、颠茄合剂、奥替溴铵等效果不佳。复查D-二聚体4.07 mg/L、4.57 mg/L，完善肠系膜动脉CT血管造影示回肠及升结肠壁增厚，并肠系膜淋巴结增大，考虑可能为炎性反应，盆腔少量积液，左肾囊肿。住院第6日复查D-二聚体2.92 mg/L，同时查体见双下肢、背部多个鲜红色紫癜，腹软，无固定压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，肠鸣音5 次/min。考虑HSP，给予甲强龙、西咪替丁、赛庚啶及低分子肝素治疗。饮食调整为去动物蛋白饮食，随后患者腹痛缓解，但紫癜仍存在，继续口服抗过敏药物。住院第12日复查D-二聚体0.15 mg/L，腹痛好转，腹部、下肢仍有少量紫癜。治疗期间，由于应用糖皮质激素，患者血糖难以控制，至出院时应用地特胰岛素早餐前、睡前各10 U，门冬胰岛素7 U于3餐前皮下注射，维持血糖空腹4～8 mmol/L，其他时段4～15 mmol/L。

2 讨论

国内齐江等[4]曾报道1例成人糖尿病伴过敏性紫癜的病例，未见1型糖尿病合并过敏性紫癜的报道。因糖尿病酮症酸中毒也可表现为腹痛，极易漏诊过敏性紫癜的诊断。陈祝勇等[5]曾分析报道了临床常见的腹痛误诊，有糖尿病酮症酸中毒误诊为胃肠炎，腹型HSP误诊为肠痉挛。由于HSP多为自限性，如果误诊，不仅延误治疗，更可能导致临床决策错误，致使患者接受不恰当的治疗。根据丁甫月和李建新[6]对478例HSP患儿回顾性研究发现，有84例以消化道表现为首发症状，以腹痛、呕吐、便血就诊，表现为腹痛严重，但腹部体征较轻，呈症状与体征分离现象。年龄分布在2岁1个月至14岁，其中误诊病例数高达67例(79.8%)，腹痛距皮肤出现紫癜时间3 d至1个月。本病例首先表现为腹痛，1周后出现皮肤紫癜。因合并1型糖尿病性酮症酸中毒，易经验性的诊断为酮症酸中毒导致腹痛，亦因患儿腹部体征轻，易诊断为肠痉挛；且患者D-二聚体多次复查明显高于正常，肠系膜动脉CT血管造影示回肠及升结肠壁增厚，并肠系膜淋巴结增大，极易误诊为肠系膜淋巴结炎、肠系膜动静脉血栓等。临床医师若忽视了皮肤体征的变化，极易漏诊HSP的诊断，所以要关注腹痛变化，并重视体格检查。

1型糖尿病常伴发其他自身免疫性疾病，如桥本甲状腺炎、Graves病、Addison病、乳糜泻、白癜风等[1]。该患者父亲患强直性脊柱炎，但该患者本人无腰背痛症状，查人白细胞抗原-B27阴性，并甲状腺相关抗体、抗核抗体系列、IgA阴性，排除了上述疾病。但其伴发HSP较为少见，考虑亦可能与自身免疫因素相关。

关于治疗，《儿童HSP循证诊治建议》中提到，对于胃肠症状较严重的患儿，如持续腹痛、肠出血、肠系膜血管炎等，推荐静脉使用糖皮质激素，可使用短效，也可使用中长效糖皮质激素(甲强龙5～10 mg·kg-1·d-1)，严重症状控制后改口服，并逐渐减量，总疗程2～4周[7]。本病例即参考该循证诊治建议，患儿腹痛症状迅速缓解，病情好转出院。

该病例提示对于腹痛患者，要详细询问病史、体格检查，结合实验室检查排外其他常见疾病，动态观察腹部症状、体征改变，综合分析，必要时进行多学科会诊，从而减少或避免误诊、漏诊。