脊髓损伤住院患者神经源性膀胱管理现状及恢复情况分析

曾德铭，赵胜男，龚菲，欧阳英，林源

脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)是一种致残率高的疾病，可导致运动、感觉及括约肌功能障碍。脊髓损伤后，由于上运动神经元、下运动神经元不同程度地损害，大部分患者伴有不同程度的膀胱功能障碍，表现为储尿和或排尿功能障碍，即神经源性膀胱(neurogenic bladder，NB)[1-2]。脊髓损伤后急性期由于排尿障碍，通常留置导尿管，随着神经功能的逐步恢复，不同损伤平面的患者，NB功能障碍可表现为无反射膀胱、逼尿肌过度反射及逼尿肌-括约肌协同失调，若疏于管理，患者可并发泌尿系感染、尿路结石、膀胱挛缩、膀胱输尿管返流、肾积水等一系列并发症，不仅影响患者的康复治疗、降低其社会交往能力及生活质量，晚期甚至因肾功能衰竭可造成死亡[3-6]。因此，早期、及时地对SCI患者进行膀胱功能训练可大大减少并发症的发生，促进膀胱功能恢复。为此，我们通过对我院SCI患者的调查，了解NB功能障碍者早期管理的现状及影响因素，为其提供帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年3月于我院康复科住院治疗的SCI患者84例。纳入标准：根据美国脊柱损伤学会2011年标准(ASIA 2011年)诊断为脊髓损伤的患者。排除标准为：脑卒中、脑外伤、糖尿病所致神经源性膀胱，既往有帕金森病、老年痴呆、多发性系统硬化、尿道解剖异常、尿道肿瘤者。84例SCI患者一般资料见表1。

1.2 方法 所有患者入院后均给予常规膀胱护理、饮水管理，入院第2d采用简易膀胱容量与压力测定法对患者膀胱容量、压力进行测定[7]；根据患者排尿情况进行个体化综合康复治疗[8-10]：①脊髓损伤早期由于患者存在尿潴留，应留置导尿管；通过制定饮水排尿计划，定时定量饮水、排尿，保证每日尿量2000ml左右，避免膀胱过度充盈。当患者全身状态稳定且无尿路感染时，进行无菌间歇导尿；同时，指导患者通过扳机点刺激以及膀胱区针灸、低频电刺激促进逼尿肌收缩排尿。排尿后检测残余尿量，保证每次尿量在测定的安全容量范围内，并根据残余尿量调整间歇导尿次数[11]。间歇导尿期间，每周复查一次尿常规，如出现泌尿系感染，加大饮水量，酌情使用抗生素或留置导尿管，待感染控制后再恢复间歇导尿。②对于逼尿肌兴奋者选用抗胆碱能药物(托特罗定)抑制逼尿肌收缩，缓解尿频、漏尿症状；对于膀胱括约肌协同障碍者，予α受体阻滞剂(坦索罗辛/特拉唑嗪)松弛膀胱颈平滑肌或巴氯芬缓解尿道外括约肌痉挛。此外，可采用行为训练、盆底肌训练改善症状。

表1 84例SCI患者一般资料

1.3 评定标准 所有患者均由同一评估者评定。①收集SCI患者基本信息，泌尿系感染依据脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南进行诊断[12]；②观察治疗前后排尿方式及膀胱容量的情况：膀胱容量<300ml，膀胱压力≥40cmH2O为小容量膀胱；膀胱容量300～500ml，压力达40cmH2O为正常容量膀胱；膀胱容量>500ml，压力<40cmH2O为大容量膀胱[13]；③对留置导尿管的危险因素进行分析：以是否留置导尿管为因变量，以性别、年龄、文化程度、病程、损伤平面、ASIA残损分级、是否过休克期、开始康复时间、留置导尿管时间、尿路感染为自变量进行logistic回归分析。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料以中位数表示，计数资料以百分率表示，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 SCI患者基本情况 ①患者入院时，有9例能自解小便，残余尿量<50～80ml，75例存在排尿障碍，NB发生率为89.3%；②合并尿路感染者53例，尿路感染发生率为63.1%；③留置导尿管有55例(中位时长35d)、间歇导尿有13例、腹压排尿有2例、间歇导尿+腹压排尿有5例；⑤91.0%的患者不清楚NB的危害；④病程介于5～212 d，开始治疗的中位时间为15(12,28)d；⑥平均住院天数为21.1d，平均拔管时间为入院后第10.6d。

2.2 SCI患者治疗前后排尿方式及膀胱容量的比较 综合治疗后，84例SCI患者排尿方式较治疗前明显改善(P<0.05)，但膀胱容量较治疗前差异无统计学意义。见表2，3。

表2 84例SCI患者治疗前后排尿方式比较 %

表3 84例SCI患者治疗前后膀胱容量比较 %

2.3 留置导尿管的危险因素 损伤平面、ASIA残损分级、是否过休克期、尿路感染均是留置导尿管的危险因素(均P<0.05)。见表4。

表4 留置导尿管的危险因素

3 讨论

SCI后NB管理的目标包括：安全的存储尿液、有效的膀胱排空，最大限度地改善尿失禁，将并发症的风险降到最低[5]。SCI后急性期膀胱功能表现为尿液排出障碍，通常留置导尿管排尿，但是长期留置导尿管容易造成泌尿系感染、泌尿系结石、膀胱挛缩、附睾炎等，影响患者的生活质量及康复训练。反复的泌尿系感染及输尿管返流可导致肾功能损伤，严重者可导致尿毒症,影响患者的生命[14-15]。间歇导尿能够促进膀胱间歇性扩张，有效防止膀胱出现过度充盈，并且通过监测患者残余尿量和膀胱安全容量可以精确制定导尿方案，指导患者规律排尿，促进膀胱收缩功能的恢复，降低泌尿系统感染的发生率，提高患者生活质量[9,16]。脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南推荐急性期SCI患者尽早采用无菌间歇导尿[13]。

本研究结果显示：入院时留置导尿管的55名患者留置尿管中位时间为35d，提示部分神经源性膀胱患者早期并未得到有效管理，留置导尿管时间过长，尿路感染发生率高。分析其原因可能在于：①早期病情重、需大量输液，无法有效进行饮水、排尿计划，影响拔管；②入康复科前患者极少或从未接受过NB管理的相关教育，91%的患者不清楚NB的危害，可能与医生的教育、患者及家属的认知有关；③根据文献报道，间歇导尿与间歇性夹管训练、手功能障碍、视觉障碍、认知障碍、心理障碍、尿道解剖异常、患者及家属健康教育、尿路感染等有关[17-21]。

本研究通过Logistic回归分析提示损伤平面、ASIA残损分级、是否过休克期及尿路感染是出院时仍留置导尿管的危险因素。其中，尿路感染是可控危险因素，因此早期管理降低尿路感染发生率，合理使用抗生素是促进膀胱功能恢复的一个重要因素。本研究收集的病例中有1名患者由于早期缺乏管理，并发脓毒血症，留置导尿管时间超过3个月，反复发生泌尿系感染，最终并发膀胱挛缩、泌尿系结石、肾积水而行膀胱造瘘，也从侧面反映了早期NB管理的缺失对病人造成的严重不良影响。而本研究中大部分患者入院后通过膀胱压力、容量监测，实施饮水计划、间歇导尿，保证了患者膀胱进行正常充盈和排空，增加了导尿管拔管率，促进了膀胱功能的恢复。

目前SCI后NB的早期管理仍有待加强，可通过对病人及家属进行健康管理宣教、制定饮水、排尿计划，通过间歇导尿、手功能康复以及心理干预等方法可以尽早拔除导尿管进行间歇导尿，降低尿路感染发生率，促进膀胱功能的恢复。

本研究不足之处在于留置导尿的影响分析由于采用回顾性研究，对影响留置导尿的因素如手功能、认知功能、视觉功能、尿道解剖异常等未纳入分析，且纳入病例相对不足，最终结果显示留置导尿的影响因素可能相对较少，后期需进一步扩大样本量进行前瞻性研究。