心肺运动试验指导下的心脏康复对冠心病PCI术后患者运动耐量及生活质量的临床研究

程会兰，谢丽娜，丰金香，张伟伟，郭靖，翁雅婧

目前我国心血管疾病患病人数逐年上升，而且年轻化趋势明显[1]。经皮冠状动脉介入治疗术(Percutaneous coronary intervention，PCI)已成为治疗冠心病重要而有效的方法之一。冠心病患者PCI术后死亡率的大幅度下降得益于冠心病康复，对PCI术后6个月内的患者，建议尽早制定康复计划和准确的运动处方[2]。本研究旨在探讨心肺功能运动试验(Cardiopulmonary exercise testing，CPET)指导下的心脏康复对冠心病PCI术后患者的运动耐量及生活质量方面的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年10月～2018年10月就诊于昆山市康复医院心肺康复科已接受冠状动脉支架植入术的60例患者。本研究已经过医院伦理委员会批准同意。纳入标准：年龄18～80岁；符合2013年欧洲心脏病学会指南，冠心病诊断明确，并予冠脉支架置入；患者阅读并充分理解患者须知，签署知情同意书。排除标准：2d以内急性心肌梗死；不稳定型心绞痛；心律失常未控制，并有症状或血液动力学障碍；心力衰竭失代偿；三度房室传导阻滞；急性非心源性疾病，运动可能使其加重；运动系统功能障碍，影响测试进行；患者不能配合。现将患者随机分为观察组和对照组各30例，2组患者一般资料比较差异无统计学意义，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法 2组患者同时接受PCI术后规范药物治疗、健康宣教及危险因素控制。对照组自行运动锻炼，观察组在CPET评估下进行运动治疗，测试采用症状限制性运动试验及6～15Watt/min的速度斜坡式功率递增运动方案(Ramp方案)。治疗前后所有患者均用CPET进行评估。根据CPET评估结果制定观察组患者的运动方案：包括有氧训练(德国ERGO-FIT有氧训练踏车)和抗阻训练。根据患者CPET无氧阈水平及风险等级制定合适的运动强度。患者运动时间前热身10min，有氧训练踏车30min，放松5min；抗阻训练时用弹力带每次训练8组肌群，上下肢交替训练。重复10次动作为1组，共完成3组动作。有氧和抗阻训练均为 3次/周,训练12周。患者运动中要注意配合呼吸、运动安全、运动动作的要求和器械的正确使用。

1.3 评定标准 于训练前和训练12周后分别对患者进行心肺运动功能评定、等速肌力测试和生活质量评估。①心肺运动功能评定指标：最大摄氧量(Maximal oxygen uptake，VO2Max)、无氧阈值(Anaerobic threshold，AT)、最大代谢当量、无氧阈时代谢当量、最大功率。②等速肌力测试采用等速训练测试仪(美国BIODEX),测试患者优势侧屈膝及伸膝的疲劳系数。③生活质量评估采用简明健康调查量表(the Mos 36-item Short Form Health Survey，SF-36)和抑郁自评量表(Self-rating depression scale，SDS)相结合来评价患者PCI术后的生活质量。SF-36量表共含有8个维度：躯体疼痛(Bodily Pain，BP)、总体健康( General Health，GH)、活力(Vitality，VT)、社会功能(Social Function，SF)、精神健康( Mental Health，MH)、情感职能(Role-emotional，RE)、生理机能(Physical Function，PF)、生理职能(Role-physical ，RP)，每个维度含2～10个条目，共36个条目。评分越高，患者生活质量及机体功能状态越好[3]。SDS量表包括20个项目，每个项目1～4分，分值越高，抑郁状态越严重。小于50分为无抑郁，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，≥70分为重度抑郁。全部研究对象均在无干扰情况下进行调查，保证患者受试时不受到任何干扰与暗示。

2 结果

2.1 2组患者心肺运动功能比较 治疗12周后，观察组VO2Max、AT、最大代谢当量、无氧阈时代谢当量、最大功率均较治疗前及对照组均明显提高(均P<0.05),对照组治疗前后比较差异无统计学意义。见表2。

2.2 患者屈膝和伸膝疲劳系数比较 治疗后，2组患者屈、伸膝疲劳系数均明显低于治疗前(均P<0.05)，且观察组屈、伸膝疲劳系数均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

2.3 2组患者生活质量比较 治疗后，观察组患者SF-36各项评分均高于治疗前(均P<0.05)；对照组GH、SF、RE、MH四个维度评分均比治疗前提高(均P<0.05)；观察组BP、GH、VT、SF、MH五个维度评分均高于对照组(均P<0.05)。观察组SDS评分明显低于治疗前及对照组(均P<0.05)，对照组治疗前后比较差异无统计学意义。见表4。

表2 2组患者治疗前后心肺运动功能比较

与治疗前及对照组比较，aP<0.05

表32组患者治疗前后屈膝和伸膝疲劳系数比较

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

20世纪50年代，外国学者提出了“心脏康复”这一概念，强调了其在心肌梗死后患者中的重要性。近20年来，心脏康复取得了飞速的发展，大量研究表明心脏康复对改善心梗患者预后、改善心肺功能、减轻抑郁焦虑、降低医疗成本等方面均有明显益处[4]。PCI术后运动训练的干预试验结果发现，观察组最大摄氧量和生活质量获得了显著提高，且冠脉疾病进展较对照组明显改善[5]。因此，对PCI术后患者实施心脏康复非常重要，是决定PCI术后患者能否有远期获益的重要因素。

《冠心病康复与二级预防专家共识》指出，运动治疗作为心脏康复的核心内容，贯穿于心脏康复始终，而一个科学有效的运动处方的制定是运动治疗的重要环节，可以有效改善PCI术后患者的预后，提高其生活质量[2]。无论正常人还是心血管病和呼吸病患者都能从运动锻炼中获益，而CPET是评价运动与效果之间关系的唯一客观手段；CPET可明确个体的心肺储备功能，提供康复训练强度指标和制定运动处方的依据，不仅可以指导日常生活和工作中的活动，也用来预测临床预后[6-8]。郑宏超等[9]通过对59 例冠心病患者治疗前后的CPET结果进行分析，在评估临床治疗效率方面，CPET是一个客观、定量、安全、有效的方法。李四维[10]认为心脏康复是心血管系统疾病预防和治疗的重要内容和手段，CPET因其无创性、易操作性、结果客观可靠等优点，在心脏康复领域指导运动处方、评价临床疗效方面有决定性作用。

刘西花等[11]对116例冠心病患者研究发现，心肺康复组患者AT、峰值摄氧量、峰值氧脉搏、SF-36量表各项评分均明显高于常规内科药物治疗患者，而焦虑自评量表和SDS评分明显降低。本研究表明观察组的AT、峰值摄氧量、最大代谢当量、无氧阈时代谢当量、SF-36评分均高于对照组，SDS评分低于对照组。2项研究得出的结果基本一致。此外，做功时氧耗依赖于功率的大小，本研究还发现观察组治疗后最大功率较对照组明显提高，与峰值摄氧量变化一致，提示最大运动能力提高。循证医学证据表明，以运动训练为基础的心脏康复能显著改善缺血性心脏病及心肌梗死后患者的生活质量[12]，运动训练可延缓左心室重塑、改善心肌细胞线粒体功能、促进心脏血管舒张及微血管再生、调节心脏自主神经系统的平衡等[13]。李大严等[14]通过研究冠心病患者CPET后2min时心率恢复情况与心肺功能及生活质量的关系发现，心率储备异常组(CPET时最大心率与结束后2min即时心率差值<42次)静息心率、最大摄氧量、无氧阈值及生理职能、总体健康、活力维度评分均显著低于正常组。张振英等[15]采用CPET客观定量评估慢性心力衰竭患者整体心肺功能变化，精准制定个体化运动康复处方，运动康复12周可显著改善慢性心衰患者心肺功能、运动耐力和生活质量评分，是慢性心力衰竭二级预防的重要组成部分。李媛媛等[16]通过对CPET指导下的心脏康复治疗研究发现，康复组患者心率储备、最大摄氧量、AT、峰氧脉搏及潮气量水平高于治疗前；治疗后，除在无氧阈下氧气通气量水平外，康复组其余指标均优于对照组。由此可见，CPET在冠心病及其他心脏疾病应用范围广泛，在决定训练负荷和判断运动能力方面都有非常重要的指导意义。

表4 2组患者SF-36和SDS评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

本研究不仅对比2组患者治疗前后的CPET相关的重要指标、SF-36评分及SDS评分，还进一步研究2组患者治疗前后等速肌力测试中优势侧屈、伸膝疲劳系数的变化，结果显示观察组患者的屈膝和伸膝疲劳系数均得到改善，优于对照组。肌肉的疲劳系数反映了肌肉运动时的耐力。骨骼肌主要由两种收缩细胞组成，即Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维。在一个有效的锻炼程序后，Ⅱb型纤维重构变成Ⅱa型纤维，这种纤维有较高的有氧代谢能力；同时Ⅰ型纤维中线粒体的数量和体积增加，胞质和线粒体中许多酶的浓度增加，从而有氧代谢能力增加[17-18]。本研究中观察组患者膝关节的相关肌群运动耐力得到提高，可能与科学而有规律的运动锻炼使得相关肌肉的有氧代谢能力增加有关。由此可见，CPET指导下的心脏康复不仅能提高PCI术后患者的心肺运动能力和生活质量，还能提高患者某些肌群的有氧运动耐力。通过心脏康复，患者全身运动耐力得到明显提高，为重返体能要求较高的工作岗位提供了保障，这将打破心脏病患者只能以休息为主或者从事轻体力劳动的传统认知。

面对日益增长的冠心病发病率，我们目前关注的重点还是急性期的治疗，对心脏康复认识不足，导致大量患者患病后不能通过康复治疗减少并发症，甚至反复发病，加重医疗开支。将CPET运用于冠心病PCI术后患者的康复中，准确把握其重要数据，制定精准的运动处方，不仅可以保证患者运动治疗过程中的安全性，还能衡量康复治疗的效果，在冠心病PCI术后患者的康复领域具有广阔的应用前景，值得临床推广。