腹腔镜下成人腹股沟疝修补术临床应用与分析

岳在连 张 歆 魏永召 李 磊 徐高升 刘晓明

腹股沟疝是指发生于腹股沟区域内的腹外疝，其主要原因包括先天性鞘状突未闭、腹内压增大、腹股沟区腹壁薄弱及其他诱发因素。临床上所有成人腹股沟疝几乎均需外科手术治疗而获得治愈。目前基层医院最常用的成人腹股沟疝手术方式仍然是开放性无张力疝修补术。随着腹腔镜设备的不断更新及技术的日臻发展，腔镜疝修补术术后恢复快，疼痛轻，尤其在治疗复杂疝、双侧疝、多发疝上的巨大优越性，已经有取代开放性无张力疝修补术的趋势[1]。

1 资料与方法

1.1 一 般 资 料 2018 年8 月-2019 年5 月 我 院 共开展腔镜下成人腹股沟疝修补术（TAPP）10 例，其中女性1 例，男性9 例，年龄24～66 岁，病史3 天～7 年。所有病例均获得随访且取得了满意的治疗效果。

1.2 诊断方法 通过病史、临床症状以及体格检查，多数患者都能够明确诊断，如体检不能明确诊断，则可通过B超、MRI、CT等检查进行帮助确诊，本组所有患者均符合中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组《成人腹股沟疝治疗指南（2014 年版）》制定的标准[2]。

1.3 麻醉与体位 患者行气管插管全身麻醉，头低脚高仰卧10°～15°。

1.4 手术方式及步骤 ①手术方式：所有患者均行腹腔镜下腹股沟疝修补术（TAPP）。②手术步骤：患者气管插管全麻满意后，术野常规消毒铺巾，主刀医生位于病灶对侧，助手位于患侧，于脐孔上缘作长约1.0 cm切口，穿刺建立气腹，压力调至12～15 mmHg。置入10 mm戳卡，插入10 mm腹腔镜作为观察孔，直视下于腹直肌外侧缘两侧平脐处分别置入5 mm戳卡作为操作孔。探查内环口，确定是否存在双侧疝、直疝、股疝，以防漏诊，在疝内环口上方2～3 cm处用电钩切开腹膜，游离腹膜瓣，进入腹膜前间隙，充分游离，尽可能剥离疝囊。若剥离困难，可离断疝囊，远端充分止血后予以旷置，充分游离精索，使其尽可能达到“壁化”，以确保补片不会卷曲。术中注意避开髂血管、腹壁下血管等重要组织，辨别判断危险三角、死亡冠、疼痛三角以避免副损伤。腹膜前间隙分离的大致范围为：内侧超过中线1～2 cm，外侧至髂前上棘，上方至联合肌腱上方2～3 cm，内下方至耻骨梳韧带下方约2 cm，外下方需精索壁化6 cm左右[3]。补片大小的选择应以能够完全覆盖肌耻骨孔，我们通常选用10 cm×15 cm聚丙烯补片平片，将补片平铺在精索和腹横筋膜的后方，并确保补片不会卷曲，术野彻底止血后缝合关闭腹膜。

2 结 果

所有患者手术过程顺利，无中转开放手术；无脏器损伤、术区感染、创面积液、血肿形成、疝气复发、术区疼痛等并发症发生。本研究患者全部获得治愈，并顺利出院。

3 讨 论

现代疝外科的基本理念是：无张力原则，常规使用恰当的修复材料，腹膜前间隙用于修补，腹腔镜微创技术的应用[4]。治疗中要求尽量简单，根据疝的形成机制及解剖特点选择恰当的治疗手段防止复发[5]。

腹腔镜疝修补术因其创伤小，恢复快，术后疼痛轻等特点，已成为治疗成人腹股沟疝的一种主要手术方式；尤其是在成人双侧疝和复发疝、复杂疝的治疗中体现出了很大的优越性。腹腔镜疝修补术要求术者必须具有扎实的腹腔镜基础和对疝修补术后入路的解剖深入、细致的掌握和了解，这需要一个较长的学习曲线。手术前要求对患者进行充分的评估和准备，以判断是否适合行腹腔镜疝修补术，有无手术禁忌。手术的目的是肌耻骨孔区域的完整修补，术中要求在正确的腹膜后间隙进行操作，一方面要保证游离的间隙足够大，上至联合腱上2 cm、下至内环口6 cm、内至耻骨联合、外至髂前上棘，而且尽可能达到“精索腹壁化”；另一方面要认清几个解剖要点，包括精索、腹壁下血管走行、死亡冠、疼痛三角等位置，避免复发、副损伤等并发症的发生。对于巨大疝、复发疝病例可能会出现渗出液较多的情况，一般可在患者腹膜前间隙放置引流管，可有效地防止术后血清肿及感染的发生。

随着腹腔镜技术的进步及器械的不断优化改进，腹腔镜手术在疝修补术中占据越来越重要的地位。但腹腔镜疝修补术要求技术条件较高，初期开展者由于手术技术和熟练程度欠佳，手术时间通常明显长于传统手术方式，随着手术例数的逐渐增多，对腹股沟疝后入路解剖更加熟悉和操作技术的不断提高，以上问题会得到解决，相信腹腔镜疝修补术会得到快速的发展。

因我院开展腹腔镜下成人腹股沟疝修补术时间较短，积累的病例数较少，其与传统无张力疝修补术对比在基层医院的优劣势有待于进一步验证。