动态血压监测对高血压合并冠心病的临床应用价值（综述）

周丽丽 张 磊 薛 礼 刘 瑶 陈 晨

近年来，随着物质生活水平的逐步提升，高血压的发病率呈逐年上升的趋势，尤其是合并冠心病者，严重危害人们的生命健康[1]。因此，及时有效地监测血压的波动情况，控制血压水平，积极有效地进行给药治疗，对降低并发症和提高治疗效果具有重要的临床意义。24 h动态血压监测技术解决了大多数患者准确捕捉血压波动的难题，为制订人群高血压防治策略提供了科学依据，为辅助高血压合并冠心病的治疗迈进一步。本综述对近几年学者们聚焦于高血压合并冠心病患者的动态血压分析结果进行了汇总，指出动态血压监测在高血压合并冠心病患者中的临床特点，旨在为诊断、治疗及预防冠心病提供理论依据。

1 高血压合并冠心病的流行病学特点

高血压在任何年龄都是冠心病的独立危险因素，并且冠心病的发病率和死亡率随着血压的升高而增加[2]。2002 年中国居民营养与健康状况调查显示，中国15 岁及以上人群高血压患病率为18.8%[3]，全国范围的流行病学调查结果显示，我国成人高血压的患病率呈逐步上升趋势，且平均上升的速度也在增加。冠心病（CHD）是心血管系统疾病中的常见病和多发病，是目前世界范围内危害最大的心脏病，且其发病率随年龄的增加显著增高。在冠心病的危险因素当中，高血压对其的危害要超过其他如高胆固醇、吸烟等危险因素。且近年来研究发现与单纯冠心病患者相比，高血压合并冠心病患者动态血压都高于简单病变组，冠状动脉的病变程度更严重[4]。此外，中医学者们[4]通过聚类分析阐明冠心病合并高血压的不同发病时期表现出由轻至重的变化过程，为其治疗带来了难度并造成严重的经济负担。因此，对高血压合并冠心病患者进行有效预防和及时检测刻不容缓。

2 24 h动态血压监测的临床特点

24 h动态血压监测去除了常规血压监测的偶然性，避免了情绪、吸烟、饮酒等因素的干扰，能较准确地反映血压水平。对于早期无症状的高血压患者，提高了检出率和缩短了诊疗时间。此外，动态血压的监测可以及时诊断冠心病的发病情况，指导临床用药、调整剂量和给药时间，并对预后具有一定的参考价值。动态血压监测（ABPM）可测量一个人在日常生活中的血压情况，包括夜间睡眠时间，从而提供暴露于异常血压的准确风险评估。通过与临床测量的血压进行比较，ABPM可以发现白大衣高血压和隐性高血压，并改善高血压的管理和预防中风，冠心病和其他心血管并发症。更重要的是ABPM可能会显示24 h血压曲线的昼夜节律模式，并推导出血压变异性指标。此外，它还可推算出动脉僵硬度指数[5]。由于这些超越了临床血压的诊断能力，故ABPM在过去几十年越来越多地被应用于临床研究和实践中，且近年来已被高血压指南推荐为高血压诊断和治疗的强制性措施[6]。

3 24 h动态血压监测对高血压合并冠心病诊疗的临床应用价值

血压同许多生理活动一样受到机体生物钟的调节，具有一定的昼夜节律性。根据夜间血压下降率（夜间血压下降率=（日间血压平均值-夜间血压平均值）/日间血压平均值×100%）将血压昼夜节律分为：杓型（夜间血压下降率10%～20%）、非杓型（下降率＜10%）两大类，或进一步拓展将其分为超杓型（下降率≥20%）、杓型（下降率≥10%，但＜20%）、非杓型（下降率＜10%）、反杓型（下降率≥-10%）[7]。目前多数学者的临床研究结果显示[8]，血压昼夜节律的改变是心、脑、肾等重要器官的损害独立危险因子，夜间收缩压或舒张压下降率每增加5%，则心血管死亡的危险性上升20%。动态血压监测的出现可真实地反映患者24 h的血压水平，揭示高血压患者血压波动的特点及昼夜变化规律，且24 h的血压水平与冠心病的发病率和病死率，与靶器官损害有明显相关性。Kang YY等[9]通过对有症状冠心病或无症状冠状动脉病变患者和高冠状动脉危险患者进行动态血压监测的研究，发现由于无法控制的高血压或由ABPM确定的治疗诱导的低血压，冠心病患者通常具有夜间血压变异性增高并且可能增加冠脉事件的风险。他们的研究表明一个或多个动态血压分量可能为超过临床血压的冠脉事件提供预测价值。虽然治疗试验不太确定，但提示预防冠状动脉事件具有额外的价值。此外，ABPM不仅可以识别未控制的高血压，还可以识别使用或过度使用抗高血压药物引起的低血压。这两种情况都不利于冠脉循环，并增加冠状动脉事件的风险，这就为ABPM在诊断、治疗和预防冠心病方面提供了应用价值。

另外，研究发现高血压患者的收缩压和舒张压均高于冠心病患者的测量值[10]。黄惠敏等[11]对高血压合并冠心病患者采用全天动态血压监测，发现180 例病例治疗前研究组与对照组患者的血压和心率无差异，3 个月后，研究组患者的收缩压差值均值舒张压均值及心率优于对照组。并且还分析了研究组患者和对照组患者用药期间发生的不良反应情况，两组对比研究组的治疗效果更优。该项研究表明对冠心病合并高血压患者进行全天血压动态监测能更好地控制患者的血压水平，并减少治疗中一些不良反应的发生。同时，不少学者对监测血压昼夜节律对冠心病的影响进行了相应的研究。例如，甄淑新[12]研究发现当血压晨峰≥20 mmHg时冠状动脉病变程度加重，冠状动态狭窄程度随血压晨峰的升高而加重。张彪等[13]研究者对临床上139 例经冠状动脉造影检查的高血压患者采用24 h动态血压监测发现，高血压合并冠心病的患者血压昼夜节律改变明显，白昼收缩压和舒张压的变异较大。而晨峰现象在夜间收缩压水平较高及血压昼夜节律改变明显的患者可能不明显。提示夜间持续高水平收缩压，昼夜节律改变明显的高血压合并冠心病患者血压的晨峰现象可能是不明显的。王保功等[14]认为患者动态血压的变异性可直接影响冠心病的发生，且高血压合并冠心病血压昼夜节律消失，晨峰增加较显著。以上这些研究结果均说明动态血压监测对了解冠心病和高血压患者的病情有明显的效果，对预测心血管系统的发生率和病死率具有重要意义，有利于医生提前做好临床干预，减缓病情的恶化。

4 小结与展望

高血压是一种严重影响人类健康和生活质量的疾病，也是心脑血管病主要的危险因素，可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害，已成为当今世界的“隐形杀手”。目前已有学者通过研究发现，心血管疾病的发生于血压水平呈正相关[15]。当控制血压在一定范围内时，不仅能延缓靶器官的损害，还能降低脑卒中、冠心病的发病率。准确地了解血压值及其波动情况，是有效控制血压的基础。由于血压具有明显波动性，且多种因素均可引起血压升高，如年龄、体重、生活饮食习惯等。因此，加强患者血压的动态监测能够预防心血管疾病的发生及恶化。24 h动态血压监测能更好地监测患者的血压波动情况，较诊室血压具有明显的优越性，便于临床医生灵活调整诊疗方案，为临床治疗冠心病合并高血压患者提供参考依据，最终降低心、肾、脑等靶器官的损害。