焦虑障碍并发急性下壁心肌梗死1例

李万文，梁丽，童庆好，王昆，何进舟，余万庆

笔者报告1例焦虑障碍病人合并急性下壁心肌梗死，旨在介绍临床诊疗要注意观察病人病情变化，注意及时完善相关检查，践行联络会诊制度，明确诊疗，降低临床漏诊率，防止意外发生。

1 临床资料

男，46岁，因“睡眠差、心发急、诸多躯体不适感2个月，加重15 d”于2017年12月26日入院。病人于2017年10月无明显诱因下出现睡眠差，如入睡困难、易醒、睡眠浅，每晚最多只能睡2～3 h，严重时彻夜不眠，之后有频繁抽烟的表现，次日精神差，头晕沉感；心发急，坐立不安，心里烦躁，易发脾气，经常胡思乱想，紧张担心等；诸多躯体不适感，如时有心慌、胸闷、浑身乏力等。病后病人曾在河南固始精神病院门诊诊治，诊断为“焦虑障碍”，间断服用“阿米替林、氯普噻吨、舒必利、阿普唑仑”等治疗，具体用量不详，症状有所改善，但自述服药后有“手抖、看东西看不清”等，之后因此自行停药。最近15 d病情加重，表现为：心发急，坐立不安，紧张害怕，诸多躯体不适感，如头晕、乏力等；个人史：性格内向，急躁，多疑；家族史无特殊。入院体检及神经系统检查：体型中等，未见明显异常；实验室检查(包括头颅MRI、胸片、心电图、血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶谱、游离甲状腺激素3项、二便常规)均正常；精神检查：周围意识清，接触配合，否认有错觉、幻觉、感知综合障碍，思维联想速度和量适中，思维内容及形式亦未见明显异常，粗测智力正常，情感反应协调，表情忧愁，可引出明显的焦虑急躁，紧张担心，恐惧害怕等症状，意志活动减退，定向准，自知力存在，社会功能受损。入院诊断：焦虑障碍。给予常规抗焦虑治疗(米氮平22.5 mg每晚顿服、劳拉西泮1 mg每晚顿服)、rTMS(重复经颅磁刺激)及心理疏导综合治疗，治疗16 d焦虑有所好转，但病人情绪有时仍不稳定，睡眠时好时坏。于2018年1月11日上午7点病人突然出现心急、烦躁不安、坐卧不宁等，并诉要求出院，劝说及心理疏导后，病人情绪稍稳定，并给予阿普唑仑0.2 mg口服抗焦虑治疗。2018年1月11日9点左右病人自诉自己“中毒”了，并诉胸闷、胸痛，病人用手捂着左侧胸口；当时主管医生视诊后行急诊心电图检查示急性心肌梗死可能；予舌下含服“硝酸异山梨酯片5 mg”，症状缓解不明显，并完善心肌梗死3项、心肌酶谱、BNP(脑钠肽)检查后急诊请心内科会诊，考虑：急性冠脉综合征，转入心内科后胸闷、胸痛持续加重，后动态监测心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段弓背向上抬高；心肌酶谱、肌钙蛋白均有动态升高表现，急诊行冠脉造影术，手术结论：病人右冠脉中段闭塞，血管扭曲明显；予以右冠脉再通恢复血流，严格冠心病二级预防，病情稳定后再次尝试支架植入，病人术后症状缓解；于2018年1月15日在局麻下再次行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术，右冠脉中段重度狭窄处植入支架两枚，手术顺利，病人胸闷、胸痛症状消失。后病人焦虑依然明显，转入精神科予以“草酸艾司西酞普兰、阿普唑仑”等治疗，病情好转出院。2周后随访，病人病情平稳。

2 讨论

有研究显示，焦虑与心血管事件的发生密切相关，是独立危险因素和预测因子[1]；马秀虎[2]认为，66.2%老年住院心血管病病人存在焦虑情绪。本例病人为焦虑障碍病人，焦虑障碍本身可能就会出现胸闷、气短、心慌、出汗多等症状[3]，容易先入为主，造成误诊、漏诊，延误最佳治疗时间；此外迄今为止相关个案报告较少，故有必要介绍该病例，降低临床误诊率。易误诊的原因：(1)焦虑障碍的症状与急性心肌梗死的症状有相似之处，有时如果没有相关实验室检查难以鉴别；(2)如前所述，容易先入为主，尤其是精神专科医生往往对冠心病认识不够深刻，造成误诊；(3)病人为46岁男性，入院体检及实验室检查未发现有明显异常，容易忽视躯体疾病的诊断；(4)急性冠脉综合征的发病先兆的烦躁不安表现与焦虑障碍难以鉴别；(5)该病人除了有吸烟、焦虑等心血管疾病的风险因素外，无其他明显的冠心病危险因素，如高龄、血脂异常、高血压、药物(该病人入院以来一直服用新型抗抑郁药物，心血管方面副作用小)、糖尿病及肥胖等，这点也容易让医生忽视心血管疾病诊断。本例病人及时发现、及时救治的经验如下：(1)详细收集病史，客观分析病情；发现病人抽烟严重，每天最高可吸烟60支，而吸烟为冠心病的病因之一[4-5]；(2)精神科诊断疾病一定要严格按照精神障碍梯级诊断原则，首先排除躯体疾病所致精神障碍；(3)牢记疾病诊断依据及鉴别诊断，当临床中发现一种疾病不能完全解释所有症状时，应警惕合并其他疾病的可能，应优优等[6]认为焦虑是冠心病的危险因素；(4)病情波动时，及时复查相关检查很有意义，如心电图、心肌酶谱、心肌梗死三项等，有条件的可以行冠脉造影检查；(5)严格践行临床工作中的联络会诊制度；(6)医生平时要拓宽视野，多交流学习，对疾病的准确诊断很有帮助；(7)注意药物的心脏方面的毒副作用，在新的一代抗抑郁药物出现之前，针对患有心血管疾病的焦虑、抑郁病人，三环类药物(TCAs)，如阿米替林等应用较广，该类药物可以导致QTc间期(心率校正的QT间期)延长，对之前就存在束支传导阻滞的病人可导致房室传导阻滞的出现；而新一代五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)有较好的心脏安全性，对于之前就存在心脏疾患的焦虑病人更加实用；传统抗精神病药物如舒必利、氯普噻吨等可以导致心肌缺血等心脏方面的副作用[7]。笔者提到病人曾院外间断服用过阿米替林、舒必利、氯普噻吨等药物，在病人出现心脏疾患时需要分析考虑，但考虑到病人院外间断服药，住院治疗后停用以上药物用药，并且病人为新发心肌梗死，故不考虑与药物相关。

此外，焦虑障碍可增加急性心肌梗死不良事件发生率[8]，故需注意伴有冠心病的焦虑障碍病人的药物治疗、认知行为治疗，可改善这类病人的预后[9]，目前临床中研究较多的抗抑郁药物舍曲林、西酞普兰等可有效改善伴有焦虑障碍的冠心病的治疗[10-11]。