超声引导下微波消融治疗肝母细胞瘤术后肝内复发患儿3例并文献复习

刘腾，李雅婧，张雪花

解放军总医院介入超声科，北京 1008530

肝母细胞瘤是儿童时期最常见的肝胚性恶性肿瘤，发病率约为2.46/100万[1-3]，多见于2岁以下婴幼儿，手术切除及术后辅助化疗为主要治疗手段[4-5]。近年来，随着治疗水平提高，肝母细胞瘤预后已得到明显改善，低危患儿无病生存率可达80%～90%[6]。但多药耐药（multidrug resistance，MDR）的出现、术后残留等因素导致较高的复发率，严重影响整体治疗效果。虽然近年来血管介入治疗、细胞免疫治疗、靶向治疗等技术的开展在一定程度上提高了高危患者的缓解率及生存率[7]，但是进一步增加了患儿的痛苦和经济负担。超声引导下微波消融实体肿瘤是以热效应为核心的技术，在临床日趋普及，取得良好效果，但未见有微波消融治疗肝母细胞瘤术后复发患儿的报道。解放军总医院介入超声科作为国内第一个介入超声专科，首次开展肝母细胞瘤术后肝内复发患儿的微波消融治疗，取得良好效果，现报道如下。

1 病例资料

2016年6—11月解放军总医院收治肝母细胞瘤术后肝内复发患儿3例，均为女童，年龄分别为3、4、6岁，平均年龄4.3岁，均曾行肝脏部分切除术，病理诊断为肝母细胞瘤，术后行多周期辅助静脉化疗（6～14个周期），且均在化疗期间经核磁共振及超声造影检查发现肝内多发转移。3例患儿均为行肝内转移病灶微波消融治疗收治入院，治疗顺利，术后恢复良好，均顺利出院，平均住院时间12.6天。

2 治疗方式及过程

术前抽取静脉血检查血常规、肝肾功能、凝血功能、血清八项。做心电图、胸片检查以进行术前麻醉评估。术日晨禁食6～8 h。术中，患儿取左侧半倾卧位，给予氧气吸入，左肘部保留静脉留置针，麻醉师给予静脉镇静镇痛复合静脉麻醉，术者行超声造影探查病灶，配合患儿呼吸将微波消融针及测温针置入病灶后启动微波消融仪开始消融治疗，在针尖显示清楚的情况下，穿刺针进入靶肿瘤预定部位，全程观察消融治疗过程中回声改变的范围和强度是否完整覆盖靶肿瘤，为防止治疗中微气泡强回声干扰，常先治疗深部病灶，后治疗浅部病灶，完成肿瘤及安全边界的整体消融灭活治疗，消融结束。即刻超声造影评价消融效果后拔除微波消融针及测温针，治疗结束。停止麻醉，将患儿移至麻醉复苏室，待患儿清醒后在麻醉复苏室观察30 min，安全返回病房。

3 讨论

3.1 入院后确定专属责任护士及首优家属，做好患儿心理支持

患儿由于心理及生理发育不健全，在陌生环境，特别是医院这种特殊环境，会产生恐惧感，表现为各种哭闹和不合作[8]。因此，患儿进入病区后，通过观察患儿与护士接触过程中的表情、肢体语言等，确定患儿信任和喜欢的护士作为患儿的专属责任护士。将患儿检查、治疗时间调整相对集中并确保专属责任护士陪伴。通过采集病史、生活习惯、成长经历及观察患儿，以及与多名家属交流，确定患儿的首优家属，即患儿最信赖、最依赖的家属。责任护士与首优家属有效沟通，掌握患儿的喜好、习惯及有效沟通方式等，充分利用肢体语言、游戏、玩具、动漫等尽快建立以患儿为中心的患儿、首优家属、专属责任护士和经管医师四者间的有效沟通，给予患儿有效的心理支持。

3.2 术前准备与心理支持

手术前日给患儿洗澡更衣，以患儿能理解的方式告知患儿及家长术前禁食6～8 h，术前2 h可给予患儿饮用少量葡萄糖水，特别与家属强调术前禁食水的重要性，家属必须协助落实以保证手术安全，并移除患儿可视范围内的所有食物。手术前日术者及助手对患儿及家属进行床旁访视，手术室护士带领患儿及家属进入手术室熟悉环境，以给予患儿心理支持，缓解紧张情绪。术前建立静脉通道。

3.3 术中心理安抚、体位处理与病情观察

韩希文等[9]和胥焰等[10]报道，麻醉诱导期父母陪伴可减轻患儿不安情绪。因此，手术日由首优家属按要求更换手术服后陪伴患儿进入微波室，协助安抚患儿，摆放手术体位，直至麻醉诱导后患儿进入睡眠状态后离开，进入麻醉复苏室等待患儿术后苏醒。

手术体位为左侧半倾卧位，右上肢上举以充分暴露手术野。因患儿矮小，调整上肢固定支架于适宜高度，观察右上肢肢体末端温度与色泽避免长时间不良固定导致的右肩关节机械牵拉伤，甚至神经损伤。手术护士除传递器械、准备药品外，应重点观察静脉通道、生命体征并做好应急抢救准备。

术后患儿即刻苏醒，在麻醉复苏室观察30 min，给予监测生命体征、低流量吸氧、保暖。期间，家属陪伴以安抚患儿。护士观察病情变化的同时保证患儿安全，防止坠床、拔管等不良事件发生。待患儿清醒后由医师护送回病房。

3.4 术后观察与干预

3.4.1 监测生命体征 成人病区护士缺乏儿童病患的护理经验，因此生命体征观察显得尤为重要。护士应掌握不同年龄患儿心率、呼吸、血压的正常值，进行持续心电监护，设定报警值。可用公式推算患儿血压正常值，收缩压=[80+（年龄×2）]mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压为收缩压的2/3。患儿术后一般禁食水6 h，有内出血或高危感染因素等特殊情况禁食水24 h，此时患儿尿量的观察至关重要。若每小时尿量低于1 ml/kg，提示肾血流量不足，应加快补液[11]，详细记录出入量，密切观察尿液颜色及性状，如有异常，及时送检并根据检验结果给予针对性处理。

3.4.2 术后体位观察处理 如术中有内出血或术后有出血、穿孔可能时，应绝对卧床24 h。如无特殊，术后6 h内以卧床为主，术后1 h后可适度床上活动。卧床期间鼓励床上翻身以预防粘连。患儿术后疼痛造成不适，同时幼儿认知能力和协调控制能力差，必要时使用约束带防止患儿坠床及控制患儿剧烈活动，并由家属在旁陪护[12]。必要时请家属横抱患儿，使其保持平卧位。

3.4.3 专属责任护士为主、首优家属重点参与的患儿术后不良反应观察处理 消融术后疼痛、发热、腹胀为常见不良反应，偶有恶心、呕吐。术后肝内出血、胆瘘、肠瘘为严重并发症。患儿认知与语言表达能力发育尚不完善，对术后不适的自主表达造成影响，影响病情观察及处理。责任护士仔细观察患儿表情、肢体语言、口语，在首优家属的配合下落实病情观察，充分评估患儿疼痛程度及止痛效果。微波消融术后发热为消融后肿瘤细胞凝固变性坏死，机体对其进行分解吸收导致的无菌性吸收热，以轻中度热为主，一般术后第1天开始，持续2～3天，呈午后起热、午夜消退特点。患儿体温中枢发育不完善，发热时升温迅速，症状体征隐匿，所以患儿体温达37℃时应高度重视并增加监测频率，给予环境管理、物理降温，必要时给予药物处理或进行血培养，避免高热惊厥发生。恶心、呕吐发生率较低，且多为一过性症状，应在患儿出现恶心、呕吐时保持头偏向一侧或侧卧位，防止呕吐引起窒息。及时处理呕吐物，遵医嘱给予止吐、抑酸处理。术后警惕腹腔出血及穿孔发生。观察并及早发现患儿低血容量性休克的各种临床表现，如血压下降、心率加快、脉搏细速、四肢湿冷、烦躁不安、尿量＜15 ml/h[13]。如患儿持续剧烈疼痛伴高热、腹膜刺激征时高度警惕穿孔，给予即刻检查、确诊并治疗。此3例患儿术后不良反应以发热、一过性疼痛、腹胀、血液生化检验指标（丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶）一过性升高为主，无严重并发症发生。患儿术后不适、焦虑时，利用病区舒缓小屋，为患儿提供舒适、温馨、放松的环境，同时针对性提供喜欢的玩具、动漫、音乐等，从而有效分散患儿注意力，缓解其焦虑情绪，做到有效的心理疏导。

4 小结

微波消融虽然微创、安全，但相对于身心发育尚不完善的患儿仍存在高风险，围手术期给予患儿针对性的有效观察处理，特别是经管医师、专属责任护士与首优家属以患儿为中心，密切配合，取得患儿的信任，充分利用非语言形式建立有效的沟通，以多种形式缓解患儿焦虑，实现有效心理疏导与支持，为患儿微波消融术后安全及顺利出院提供了保障，并为此类患儿微波消融治疗观察及处理积累了经验并提供指导。