品管圈在降低48小时患者非计划重返ICU率中的应用效果

袁玲 丁思悦 吴杨 杨璐 王秉文

摘要：目的  探讨品管圈活动在降低48 h患者非计划重返ICU率中的应用效果。方法  辽宁省人民医院ICU于2018年4月成立品管圈小组，运用PDCA循环方法，确立“降低48 h患者非计划重返ICU率”为活动主题，将2016年1月1日～12月31日收治的736例患者作为活动前组，将2017年10月1日～2018年4月30日收治的456例患者作为活动后组，进行现状把握、设定目标、原因分析及制定对策。结果  通过此次品管圈活动，使48 h患者非计划重返ICU率由改善前8.13%下降至2.87%，品管圈活动目标达标率为106.26%，进步率达64.70%，且圈员的各项能力均得到明显提升。结论  品管圈活动有助于降低48 h患者非计划重返ICU率，值得在以后的工作中继续开展应用。

关键词：品管圈;非计划重返ICU; ICU周转

中图分类号：R472                                    文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.056

文章编号：1006-1959（2019）02-0180-03

ICU以可逆性急危重患者为主要收治对象，待患者病情稳定后则转回相关科室继续治疗。有研究显示，患者转出ICU时产生的重置压力仍持续困扰着其身心健康，对机体的恢复有很大影响[1]。国外报道非计划重返ICU发生率为7%～14.4%，国内报道为5.45%～7.66%[2]。48 h内患者非计划重返ICU是指ICU患者在同一次住院期间，因各种原因导致病情在短时间内加重需再次返回ICU治疗[3]。48 h患者非计划重返ICU率是国家卫计委重症医学专业医疗质量控制指标、是中国医疗质量指标体系评价指标[4]、是等级医院评审指标，可以反映对ICU患者转出指征的把握能力。品管圈（quality control circle，QCC）[5]是指同一工作现场，工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行质量管理活动，对团队自己的工作现场不断地进行维持和改善。辽宁省人民医院ICU将该指标作为重点质量改进项目。我科于2017年4月～2018年7月采用品管圈的方式，探寻降低48 h患者非计划重返ICU率的方法，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  将辽宁省人民医院ICU作为品管圈活动目标科室，选取2016年收治的736例患者作为活动前组，对2017年1月1日～6月30日收治的的20例非计划转入患者作为真因验证组进行真因验证，将2017年10月1日～2018年4月30日收治的456例患者作为活动后组，对开展品管圈前后两组患者非计划重返ICU率进行分析。

1.2成立品管小组 品管圈圈名为“护航圈”，品管活动由ICU主任担任辅导员，主要负责方向把控，技术指导等工作。由护士长作为圈长，带领两名护士长，2名医生及2名护士，分别负责主题选定、计划拟定、目标设定、现状把握、解析、标准化、对策拟定、对策实施、效果确认、检讨与改进、成果发表等工作。

1.3主题选定  全体圈员通过头脑风暴法产生3个主题，通过评估圈能力、重要性、上级政策、迫切性，最终选出以降低48 h患者非计划重返ICU率作为本次活动主题。

1.4活动计划拟定  根据PDCA循环原则，制作甘特图，拟定为期9个月的活动计划。活动内容包括主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施、效果确认、标准化、检讨与改进、成果发表。结果显示，计划时间与实施时间基本一致，在效果确认阶段由于整理数据时间延长1周，在标准化阶段，压缩时间，弥补了这一缺陷。

1.5现状把握  回顾性分析2016年收治患者736例，转出ICU 566例，非计划重返ICU 46例，非计划重返率为8.13%。利用查检表进一步分析患者48 h非计划重返ICU的原因，其中患者出现呼吸衰竭、痰液堵塞、心力衰竭的累积百分比为80.44%。根据80/20原则，为此次活动的改善重点。

1.6目标设定  48 h患者非计划重返ICU率=（单位时间48 h内重返ICU患者人次/同期转出ICU患者人次）×100%。通过将圈员工作年资、学历及品管圈经验值进行计算，得出圈能力为75.66。目标值=现状值-现状值×改善重点×圈能力[6]=8.13%-8.13×80.44%×75.66%=3.18%。距现状值8.13%，降幅需达到60.9%。

1.7原因分析  在解析阶段，通过脑力激荡方法，运用大骨展开法，从医护，患者，流程，方法，环境5个方面分别进行分析，并绘制鱼骨图。针对患者为何会出现心力衰竭的问题、为何会出现呼吸衰竭的问题、为何会出现痰液堵塞的问题进行详细分析（见图1～图3）。

1.7.1要因分析  运用团队共识法，圈员对各项原因按5-3-1评分法[7]进行打分，每项最高分5分、一般3分、不好1分，总分35分，根据80/20法则，>28分为要因。选定患者出现呼吸衰竭要因为：检查不全面、会诊制度不完善、缺少应急培训、缺少評估环节、缺少转运制度。选定患者出现痰液堵塞要因为：流于形式、湿化不到位、吸痰不彻底、学科间沟通不及时、交接不清楚。选定患者出现心力衰竭的要因为：手卫生依从性差、侵入性操作、缺少有效液体管理、转科指征不准确、会诊制度不健全。

1.7.2真因验证  遵循“三现原则”，运用5W2H方法[8]，对2017年1月1日～6月30日非计划重返的20例患者进行查检，随后对问题要因进行真因验证，将要因发生频次进行汇总，制作柏拉图。可以看出会诊制度的不完善（22.78%）、吸痰不彻底（20.25%）、转科制度不完善（13.92%）、交班不清楚（11.39%）、缺少评估环节（10.12%）四项累计百分比为（78.46%），为问题发生真因。

1.8对策拟定与整合  在对策拟定阶段，针对查检出的真因制定了多项对策，通过对重要性、可行性、迫切性三个维度进行打分，最终选出将要实施的五个对策，整合成3个对策。

1.8.1修订会诊制度，完善评分系统   改善前患者未达到转出标准即被转回病房;病房医生经常凭经验将患者转回ICU;对患者评估标准不统一，评估记录不全面。对策实施：①严格执行分级会诊制度; ②每日应用APACHEⅡ对患者病情严重程度进行评估及预后转归评估;③严格执行JCI评估标准，每日对患者进行风险评估。效果确认：2017年10月～2018年4月转出418例患者，因呼吸衰竭造成的重返率由39.13%下降至8.33%。

1.8.2加强健康宣教  改善前转出患者常常不能有效咳痰、家属不会辅助患者咳痰、出现痰液堵塞家属过分紧张。对策处置：①患者转出前加强对患者家属辅助排痰指导;②指导意识清醒的患者如何有效咳痰。

效果确认：2017年10月～2018年4月转出418例患者，因痰液堵塞造成的重返率由26.09%下降至8.30%。

1.8.3明确转入转出ICU指征，执行SBAR交接班制度  改善前转入转出ICU指征不明确，口头交接不规范。对策处置：①重新明确转入转出ICU指征;②对基础条件较差的患者，至少要使病情平稳24 h以上才可以转回病房;③转科时两科之间执行SBAR交接班制度。效果确认：2017年10月～2018年5月转出418例患者，因心力衰竭造成的重返率由15.22%下降至0%。

1.9统计学方法  用SPSS 20.00软件进行分析，计数资料使用%表示，采用？字2检验，P<0.001认为差异有统计学意义。

2结果

2.1改善前后患者非计划转入ICU率的比较  于2017年10月1日～2018年4月30日共查检患者456例，其中转出ICU 418例，非计划重返ICU 12例，非计划重返率2.87%，得出改善后非计划重返率较改善前明显降低，差异具有统计学意义（？字2=11.976，P<0.001），见表1。

2.2圈能力评价  套用公式，可以得出目标达标率为106.26%。取得很好的效果。进步率达64.70%。在此次活动之后，圈员的各项能力均得到明显的提升，尤其是凝聚力、品管手法、积极性等方面均得到了大幅度的提升，用雷达图体现更加的明显，见图4。

3讨论

研究表明，重返ICU的患者平均住院日较未重返ICU的患者要高出1倍以上，且死亡率及院内死亡的风险分别是未重返ICU患者的2～10倍及11倍[9]。患者重返ICU对于患者而言身心受到双重打击，经济负担加重;对院方而言，床位周转率下降，资源利用不合理，且增加了医疗风险。因此，如何降低48 h患者重返ICU率具有重要意义。近年来，国内诸多医院管理者通过组建品管圈的方法来进行医院品质管理的提升与创新，促进了医疗质量的持续发展。品管圈的应用与推广，不但能够有效减少医疗工作中的缺陷、提高诊疗效率、降低医疗成本，而且能够增进团队凝聚力，提高工作人员的专业技能，及管理意识。

本次品管圈活动，由医护协助共同完成，于2017年10月1日～2018年4月30日共查检患者456例，其中转出ICU 418例，非计划重返ICU 12例，非计划重返率2.87%，得出改善后非计划重返率较改善前明显降低，差异具有统计学意义。本次活动的目标达标率为106.26%，进步率达64.70%，取得很好的效果，在此次活动之后，圈员的各项能力均得到明显的提升，尤其是凝聚力、品管手法、积极性等方面均得到了大幅度的提升。活动还促进了医生与护士互相学习与进步，并且在活动最后制作1份院级标准化作业书，即重症医学科（ICU）收治范围及转入转出标准，并与临床结合，且向全院推广，为日后的患者转入转出提供标准依据。通过此次品管圈活动，ICU的诊疗流程更加规范，针对待转出患者的医疗及护理都更有指向性，有效的降低了患者非计划重返的风险。

参考文献：

[1]毛芙蓉，严凤霖，蒲贵波.对重度COPD转至呼吸内科患者实施ICU转出过渡护理的效果观察[J].中国急救医学，2017， 37（z2）：193-194.

[2]徐绍莲，解绍芹.ICU转出病人重返原因分析及护理对策[J].护理研究，2012，26（16）：1500-1501.

[3]李桂芳，徐翠蓮，李元贵，等.ICU患者72 h内非计划重返因素分析[J].重庆医学，2014，43（23）：3102-3104.

[4]赵明钢，梁铭会，俞汝龙，等.CHQIS医疗质量评价指标体系设计与实践[J].中国医院，2009，13（4）：2-4.

[5]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012.

[6]李晶，连淑萍，陈俊凯，等.缩短腰椎间盘后路镜术后平均住院日[J].中国卫生质量管理，2018，25（5）：92-96.

[7]石泽亚，杨丹，秦月，等.降低ICU患者约束缺陷发生率的品管圈实践[J].护理学报，2014（15）：13-16.

[8]瞿佳，尹志良，赵勤，等.提高手术切皮前Time-out正确执行率[J].中国卫生质量管理，2018，25（5）：89-91，110.

[9]张萍，何芸，舒开丽，等.ICU患者转出后72h内重返的原因分析及护理对策[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2014（1）：91-93.

收稿日期：2018-8-7;修回日期：2018-8-22

编辑/肖婷婷