非血栓性髂静脉狭窄支架成形术对深静脉瓣膜功能的影响

刘彪 万圣云 丁洋 孔令尚 叶琨 马龙 沈奥林

摘要：目的  探讨髂静脉支架成形术对非血栓性髂静脉压迫病变（NIVCL）患者深静脉瓣膜功能的影响。方法  收集2015年 4月～2018年4月我院血管外科22例行髂静脉支架成形术治疗的NIVCL合并下肢深静脉瓣膜反流患者的临床资料及随访结果，其中21例左侧髂静脉狭窄，1例右侧髂静脉狭窄，比较患者手术前后深静脉瓣膜反流持续时间（VCT）及静脉疾病严重程度评分（VCSS）。结果  22例患者手术均成功，成功率100.00%，术后无支架闭塞、下肢感染和深静脉血栓形成等严重并发症。术后3个月随访时，一期支架通畅率100.00%，肿胀缓解率83.30%，溃疡愈合率80.00%。患者术后3个月VCT较术前减少[（1.68±1.67）s vs（2.46±1.36）s]，差异有统计学意义（P<0.05）;术后3个月VCSS评分较术前降低[（5.00±1.54）分vs（5.59±2.13）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  髂静脉支架成形术是NIVCL安全、有效的治疗方法，对轻度深静脉瓣膜功能不全有明显改善作用。

关键词：非血栓性髂静脉狭窄;支架成形术;深静脉瓣膜功能

中图分类号：R654.4                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.028

文章编号：1006-1959（2019）02-0100-03

髂静脉受压综合征（iliac vein compression syndrome，IVCS）是常见的血管外科静脉疾病。有研究[1]显示，在下肢慢性静脉功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）患者中，IVCS约有90%的发生率，IVCS是导致CVI 和急性下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）的主要原因。当疾病进展至DVT时，对患者造成健康损伤、后继治疗难度以及经济负担都大大增加。因此，对IVCS的早期阶段，即非血栓性髂静脉压迫病变（nonthromboticiliac vein compression lesion，NIVCL）的诊治尤为重要。近年来髂静脉支架植入术治疗IVCS已经成为一种安全、有效的治疗方法[2]。但NIVCL患者行髂静脉支架成形术对深静脉瓣膜功能影响的研究较少。本研究回顾分析安徽医科大学第二附属医院近3年内行髂静脉支架成形术治疗NIVCL合并下肢深静脉瓣膜反流患者的临床资料及随访结果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1一般资料  收集2015年4月～2018年4月在安徽医科大学第二附属医院普外科行髂静脉支架成形术的NIVCL合并下肢深静脉瓣膜反流患者22例，其中左下肢21例，右下肢1例（有骨盆骨折病史），男性10例，女性12例，患者年龄35～66岁，平均年龄（53.27±8.12）岁。以重度下肢静脉曲张入院，其中溃疡5例，皮肤色素沉着9例，下肢肿胀6例，浅静脉曲张术后复发2例。术前通过血管超声和下肢静脉造影检查确诊为髂静脉狭窄。

1.2方法

1.2.1超声检查  患者站立位，平静呼吸状态下嘱患者做Valsalva动作，测量记录反流持续时间。通过挤压小腿试验测量峰值流速。重复测量多次后取平均值，术后所有患者均到我科随访。诊断标准：反流持续时间（valve closure time，VCT）>0.5 s且峰值流速（Vmax）>10 cm/s为诊断下肢静脉瓣膜功能不全的标准[3]。

1.2.2造影检查  对入院的重度静脉曲张如下肢肿胀、严重下肢皮肤营养改变、术后复发或下肢肿胀等情况的患者行下肢靜脉顺行造影检查，如发现髂静脉显影不清或盆腔侧支循环形成后，加做股静脉插管、髂静脉正侧位及斜位多角度造影明确髂静脉病变。左髂静脉狭窄常表现为：受压段静脉显影密度减低、变细、充盈缺损或闭塞，侧位可见左髂静脉管腔狭窄或呈鸟嘴样改变，病变远心段静脉扩张增宽，盆腔侧支循环形成。

1.2.3治疗方法  患者取平卧位，均于局麻下行腔内治疗。手术开始时，于患侧腹股沟韧带下2指，股动脉搏动内侧用穿刺针斜45°穿刺，缓慢回拔见回血后，依次置入导丝，5F血管鞘，经血管鞘多角度造影明确诊断髂静脉狭窄的位置及程度。对于髂静脉狭窄程度>50%且有大量盆腔侧支显影的患者对髂静脉狭窄病变处进行球囊预扩张，球囊扩张后植入合适型号的自膨式支架Wallstent（12～16 mm，Boston公司，美国），支架植入后用球囊后扩张。术后穿医用弹力袜，口服华法林抗凝治疗3个月，定期监测凝血功能。调整国际标准化比值（intemational normalized ratio，INR）在2.0～3.0，或口服利伐沙班片15 mg，1次/d。18例患者3个月后再次入院行下肢浅静脉曲张手术。

1.3术后随访  术后随访3个月，记录患者静脉临床严重程度评分（venousclinicalseverityscore，VCSS），复查彩超明确髂静脉支架的通畅情况及下肢深静脉瓣膜反流情况。

1.4统计学方法  实验数据录入SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1检查结果  术前22例中有17例顺行造影可清楚显示髂静脉不同程度的狭窄至闭塞，盆腔侧支循环开放，5例因左髂静脉显示不清加做经股静脉插管造影确诊左髂静脉狭窄。

2.2手术结果  所有患者均在数字减影血管造影下完成腔内治疗，成功率100.00%。22例植入髂静脉支架，共使用自膨式支架25枚Wallstent。3个月随访时一期支架通畅率100.00%，肿胀缓解率83.30%，溃疡愈合率80.00%。18例患者于手术3个月后行下肢浅静脉曲张手术。本组患者无1例死亡，无肺栓塞、深静脉血栓、卒中、过敏性休克等严重并发症。

2.3术后随访结果  所有患者均接受随访，随访时间3个月。随访期间，所有患者髂静脉均通畅，5例慢性溃疡者4例全部愈合，1例溃疡面积显著缩小，6例下肢肿胀的患者，5例术后肿胀明显缓解，1例无明显改善。术后3个月患者VCSS评分及VCT均较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

近年来随着相关检查技术的进步，很多髂静脉阻塞性病变在CVI患者中发现，但其并没有相关静脉血栓病史[4]。这种由于髂静脉阻塞导致静脉压升高，逐渐出现慢性静脉功能不全的症状，并不是血栓所致的病变，称之为NIVCL[5]。研究显示，除左髂总静脉受压最多外，还有其他受压类型，如盆腔肿瘤，妊娠，创伤后盆腔血肿，盆腔手术，也可引起髂静脉受压[6]。IVCS大多在左侧，但也可以在右侧看到，甚至双侧[7]。既往针对NIVCL的治疗是开放手术，包括髂静脉粘连松解术、静脉转流术、髂静脉补片成形术等。但对症状改善有限，而血管成形或粘连松解术无法根本解决压迫问题;且开放性手术创伤大、恢复慢、预后差。IVCS 有临床症状或合并下肢深静脉血栓者，压迫引起的梗阻是主要病因，治疗梗阻是最基本的治疗。资料表明，髂静脉支架植入安全、有效并具有较好的长期通畅率[8，9]，在未成年人中也是如此[10]，一项研究显示，对210名患者共放置268枚髂静脉支架，手术在6个月，1年和2年随访时，初始支架通畅率分别为98.7%，98.3%和97.9%[11]。本研究结果显示，22例患者均成功接受髂静脉支架植入术，放置支架25枚，3个月随访时，一期支架通畅率100.00%，肿胀缓解率83.30%，溃疡愈合率80.00%，手术前后VCSS评分改变的差异均有统计学意义，说明该方法治疗有效，症状改善明显。本研究支架通畅率较高，可能由于样本量太小，随访时间较短有关。虽然髂静脉病变介入治疗后，下肢静脉曲张较前好转，患肢溃疡、肿胀、酸痛的感觉较前改善，但静脉曲张仍然存在，因此对于重度静脉曲张患者我们仍建议二期行静脉曲张手术治疗。

目前国内尚缺少多中心大样本随机对照研究，因此对于髂静脉狭窄处理与否尚存争议。对于NIVCL，李晓强等[12]提出如下髂静脉支架植入的必备条件：①伴有严重下肢慢性静脉功能不全症状（CEAP分级C4及以上，或C3症状严重、药物治疗无效）;②造影或腔内超声发现髂静脉狭窄>50%，盆腔侧支血管大量开放。第一个条件与欧洲心血管和介入放射协会制定的指南标准基本一致[13]，第二个条件比其设定的>30%的指征更加严格。我们在选择支架植入时严格遵循此原则。对于髂静脉狭窄程度>50%且有大量盆腔侧支显影时予以行髂静脉球囊扩张+支架植入术治疗。造影后对髂静脉狭窄病变进行球囊预扩张，狭窄段扩张后如有回缩且管腔狭窄>30%则置入自膨式支架。对于下肢静脉顺行造影发现的髂静脉可疑狭窄，如无盆腔侧支形成，肉眼判断血液流速大致正常或12 mm球囊扩张时无明显的蜂腰出现者均不放置支架。

有学者认为NIVCL术后不必用华法林抗凝[14]。但目前国内外共识是无论NIVCL或者是血栓性IVCS，在行支架植入开通髂静脉闭塞病变后，均需服用抗凝药物。但目前无统一的抗凝治疗最佳持续时间。临床上仍然由医生根据经验来决定，一般建议口服抗凝药物至少3～6个月。由于缺乏大样本关于髂静脉支架植入术后抗凝时间的研究，理论上抗凝时间越长，术后血栓形成及或支架栓塞的几率越小，但出血风险增大[15]。本组病例均予术后口服华法林或利伐沙班抗凝3个月。

支架成形术对深静脉瓣膜功能的影响髂静脉受压血液回流受阻后，引发持久的逆向压力会逐一损坏股-腘静脉瓣膜，静脉反流造成静脉高压，予以行髂静脉支架置入术后，解除髂静脉狭窄，狭窄远侧反流病变也随之解除。本研究手术3个月后17例患者股浅静脉瓣膜功能明显改善或反流消失，5例重度反流患者手术前后股浅静脉反流时间无明显改善。22例患者术前VCT平均值为（2.46±1.36）s、术后（1.68±1.67）s，说明髂静脉支架成形术对深静脉瓣膜有明显改善作用。对于轻度深静脉瓣膜反流患者，由于深静脉瓣膜损坏程度较小或只是由于髂静脉高压引起的瓣膜相对关闭不全，解除近端髂静脉持久的压力后深静脉瓣膜功能可以恢复或改善。其中5例瓣膜功能无明显改善患者，术前反流时间都>3.0 s，可能由于深静脉瓣膜功能破坏严重，即使解除髂静脉狭窄，也难以纠正深静脉瓣膜本身存在的严重血液反流，术后仍要长期穿弹力袜和药物治疗，甚至可能行二次矫正深静脉反流手术。

综上所述，对于CVI临床表现严重患者，应考虑有NIVCL可能，早期诊断及治疗NIVCL对治疗CVI及预防DVT有重大意义。髂静脉支架成形术是NIVCL安全、有效的治疗方法，对轻度深静脉瓣膜功能不全有改善作用，但对于重度瓣膜反流无明显影响，术后仍需长期穿弹力袜和药物治疗，甚至可能行二次矫正深静脉反流手术。本研究样本量较小，随访时间较短，后期将增加樣本量，长期随访，从而更加全面的髂静脉支架置入对深静脉瓣膜功能的影响。

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收稿日期：2018-11-5;修回日期：2018-11-20

编辑/王朵梅