空心加压螺钉与动力髋螺钉治疗股骨颈骨折术后股骨头坏死相关并发症的Meta分析

王添兴 李国庆 汪洋

摘要：目的  应用Meta分析评价空心加压螺钉与动力髋螺钉治疗股骨颈骨折对术后股骨头坏死及相关并发症的影响。方法  计算机检索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI等医学文献数据库所有关于空心加压螺钉与动力髋螺钉治疗股骨颈骨折的随机对照研究或回顾性对照研究文献，截止到2018年10月。采用RevMan 5.3软件进行统计分析。结果  共7篇文献 纳入标准，其中RCT3篇，CCT4篇，Meta 分析结果显示，股骨头坏死率与两种内固定方式无显著差异（OR=0.71，95%CI：0.51～1.0，P=0.05），而内固定失败与两种内固定方式比较，统计学意义显著（OR=1.49，95%CI：1.39～1.57，P<0.01）。结论  DHS与CCS相比能明显减少股骨颈骨折患者术后内固定失败率，同时未增加股骨头坏死率，临床对于拟行内固定治疗股骨颈骨折患者建议采用该方法。

关键词：空心加压螺钉;动力髋螺钉;股骨颈骨折;股骨头坏死

中图分类号：R687.3                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.02.024

文章编号：1006-1959（2019）02-0083-04

在全球范围内，每年有450万人因髋部骨折而致残，因此导致的残疾人数预计将在今后的40年内增加至2100万[1，2]。髋部骨折与死亡率、经济负担密切相关[3]，虽然可以手术治疗，但是翻修手术率仍偏高（10.0%～48.8%），与过去30年相比翻修手术率无明显改变[4，5]，引起了学者们关于最佳固定股骨颈骨折方法的讨论[6]。研究表明[6]滑动髋螺钉（dynamic hip screw，DHS ）可以提供更好的生物力学稳定性，特别是在移位和不稳定的骨折类型，但是空心加压螺钉（cannulated cancellous screws，CCS ）具有手术损伤较小，更好地保护血供等优点。且既往研究并未发现两种固定方法在患者翻修手术率等主要疾病转归的区别，因此无法获得固定股骨颈骨折的最佳内固定方法[6，7]。本研究通过对CCS与DHS治疗股骨颈骨折临床研究进行Meta分析，评估分析两种内固定方式术后并发症，以为临床治疗股骨颈骨折提供循证参考。

1资料与方法

1.1检索策略  计算机检索 PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI等中文數据库，检索时间为建库至2018年10月。中文检索词为：空心加压螺钉、CCS、动力髋螺钉、DHS、内固定、股骨头坏死等。英文检索词有cannulated cancellous screws、CCS、dynamic hip screw、DHS、internal fixation、femoral neck fracture等，数据不全时通过邮件电话向研究者索取相关文献或数据资料。

1.2研究类型  国内外关于空心加压螺钉与动力髋螺钉治疗股骨颈骨折的随机对照研究（randomized controlled trial，RCT）或回顾性对照研究（case controlled trial，CCT）。

1.3纳入与排除标准  纳入标准：研究对象为股骨颈骨折患者;干预对象分为两组，一组为CCS，另一组为DHS。排除标准：无法获得原文或准确提取数据的研究。

1.4干预措施  股骨颈骨折手术一组采取空心加压螺钉方式，另一组采用动力髋螺钉治疗。

1.5结局指标  ①股骨头坏死。②将术后骨折不愈合、感染、退钉、断钉、以及再次手术治疗定义为内固定失败。

1.6文献质量评价  根据牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for Evidence Based Medicine，OCEBM）指南评价纳入研究的证据等级，分别采用改良Jadad量表[8]及适用于外科非随机对照干预性研究的MINORS 量表（methodological index for non-randomizedstudies）[9]对纳入研究进行质量评价。意见不一致时通过讨论或由第3名研究人员协商解决分歧。

1.7统计学方法  采用Cochrane协作网提供的RevMan5.3软件进行统计分析。二分类变量采用相对危险度进行评估。P<0.05认为差异有统计学意义，置信区间为95%。异质性采用P值、I2值衡量。若P>0.1，I2<50%，表明各研究间无异质性，则采用固定效应模型进行分析;若各研究间存在异质性P<0.1，I2>50%，首先进一步分析原因，若不存在临床异质性，再考虑采用随机效应模型进行分析，若无法进行Meta分析，则进行描述性分析。

2结果

2.1文献检索结果  文献检索结果如图1所示，最初从PubMed、Cochrane Library、Web of Science、CNKI数据库检索到3609篇文献，其中重复文献368篇，通过浏览标题初步筛选至863篇，通过阅读标题及摘要，排出综述及指南等主题不相关文献，再次筛选至48篇，通过阅读全文，排出会议论文及数据不全及重复数据后，最终纳入7篇文献行Meta分析，其中英文献5篇，中文文献2篇;7篇文献中，RCT文献3篇，CCT文献4篇。

2.2納入文献的质量评价  纳入文献的方法学质量RCT的由改良Jadad 量表评价，3篇文献的研究质量评分均在3分以上，所有纳入研究均有明确的纳入和排除标准。有2篇具体描述了随机分组的方法，其余1篇未提及随机分组的具体方法。CCT文献的方法学质量由MINORS 量表评价，4篇文献均在12分以上。纳入文献的基本特征及文献质量评分见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 CCS与DHS治疗股骨颈骨折对术后股骨头坏死的影响  共7篇文献报道了两种内固定术式对术后股骨头坏死的发生率，各研究间无统计学异质性（P=0.28，I2=19%），采用固定效应模式进行分析。Meta分析显示两种内固定方式对股骨头缺血坏死，差异无统计学意义（P=0.05），见图2。

2.3.2 CCS与DHS 治疗股骨颈骨折对术后内固定失败的影响  共有7篇文献纳入关于CCS和DHS治疗股骨颈骨折的Meta分析，各研究间无统计学异质性（P=0.1，I2=43%），采用固定效应模式进行分析，Meta分析显示两种内固定方式与术后内固定失败显著相关性，差异统计学意义（P<0.05），见图3。

3讨论

股骨头坏死是内固定术后的常见的并发症，本研究显示针对术后股骨头坏死而言，动力髋螺钉内固定明显高于空心加压螺钉内固定。股骨颈的供血来源之一是旋股内侧动脉，它的损伤是造成股骨头缺血坏死的主要原因之一;同时供血来源阻断还会影响复位和内固定效果，导致股骨头缺血性坏死及骨折愈合不全的发生[17]。既往研究并未发现两种固定方法在患者股骨头坏死率及翻修手术率等主要疾病转归的区别，因此无法获得固定股骨颈骨折的最佳内固定方法。本文通过纳入7篇文献行Meta分析，为临床股骨颈骨折患者内固定的选择提供循证指导。

本研究表明CCS相对于DHS更容易发生感染、退钉、断钉、再次手术等并发症，相对于CCS，DHS治疗股骨颈骨折的具有一定的优点。首先，DHS的设计符合股骨近端的解剖和生物力学原理，具有静力性和动力性加压作用，使骨折端紧密接触，促进骨折愈合。对于生理负荷状态，DHS能承受相对于松质骨螺钉两倍的压应力，且位移更小，与CCS固定股骨颈骨折相比成功率更高，翻修率更低[18]，其次，DHS的侧方钢板提供了股骨颈骨折固定的成角稳定性，生物力学稳定性良好，将股骨头所承受的各种应力通过侧方钢板传递到股骨干，其拉力螺钉的滑行机制可避免头端穿透股骨头，通过负重产生滑动，将骨折近端剪切力转化为压应力，促进骨折愈合。而对于空心螺钉来说，固定股骨颈骨折则缺乏角度稳定性，术后容易造成髋关节内翻和内固定失败。再则，与空心螺钉比较，DHS近端拉力螺钉的螺纹较深，对骨组织的抓持力更强，骨折端的加压固定效果更好，更适合于合并骨质疏松的股骨颈骨折[19]。

本文存在一些局限性，由于关于本主题的RCT较少，纳入4篇CCT，可能存在一些偏倚;各研究纳入与排除标准、测量指标及随访时间不同，可能会影响结果;文献缺乏对股骨颈骨折分型的详细资料，本文未对股骨颈骨折分型、年龄等进行亚组分析。今后有必要进行移位程度匹配的随机对照临床试验，通过使用统一的评分系统和评价指标，采取正确的随机方法和盲法得出更强级别的证据，以更好地指导临床治疗。

综上所述，对于股骨颈骨折患者，DHS与CCS相比能明显减少术后内固定失败率，同时未增加股骨头坏死率。因此对于临床拟行内固定治疗股骨颈骨折病人建议采用DHS。

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收稿日期：2018-10-29;修回日期：2018-11-7

编辑/肖婷婷