皮肤镜在辅助确定基底细胞癌手术切缘中的作用研究

周园 陈韡 刘珍如 王大光

[摘要]目的：比较皮肤镜观察基底细胞癌（basal cell carcinoma， BCC）肿瘤边界是否优于单纯的肉眼观察，并由此确定最佳的肿瘤手术切缘。方法：收集42例BCC患者，术前先以肉眼观察肿瘤边界并标记，而后根据BCC经典皮肤镜特征利用皮肤镜观察并最终确定肿瘤边界。以皮肤镜观察的肿瘤边界向外扩大5mm设计手术切缘并进行外科切除。所有切除的肿瘤标本从皮肤镜标记的肿瘤边界向外每隔2mm取“3、6、9、12”四个时钟方向的皮肤组织分别进行病理学检查，观察肿瘤组织的残留情况。結果：皮肤镜观察肿瘤边界与单纯肉眼观察相比，42例BCC患者中有28例（66.7%）观察结果一致，14例（33.3%）结果不一致。当切缘位于皮肤镜确定的肿瘤边界外侧2mm时，42例BCC患者中有8例（19.0%）提示肿瘤组织残留，而168个切缘标本中只有13个（7.7%）标本提示肿瘤细胞阳性，患者标本的整体肿瘤阳性率与切缘标本的肿瘤阳性率比较，差异有统计学意义（P<0.05）;当切缘位于皮肤镜肿瘤边界外侧4mm时，42例BCC患者的168个切缘标本均未见肿瘤组织残留。结论：利用皮肤镜观察BCC肿瘤边界优于单纯肉眼观察。以皮肤镜确定的肿瘤边界为基准向外扩切2mm时不能完全切净肿瘤，扩切4mm时可切净肿瘤。

[关键词]基底细胞癌;皮肤镜;肿瘤边界;手术切缘;治疗

[中图分类号]R739.5    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）02-0045-03

Abstract： Objective  To compare and ascertain whether dermoscopy can detect the tumor margin of basal cell carcinoma（BCC） more accurately than examination with naked eye alone， and obtain the optimal surgical excision margin of BCC. Methods   A total of 42 BCC patients were enrolled for the study. The tumor margin was detected and marked by naked eye first， and confirmed by dermoscopy according to the classical dermoscopic features of BCC. The definitive excision margin 5mm from dermoscopy-detected tumor margin was designed for the followed surgical excision. All specimens of excised tumors were divided into serial sections according to “3， 6，9，12” clock-orientation at every 2mm interval from dermoscopy-detected tumor margin and submitted to histopathologic examination to confirm whether the excision margins were tumor-free or not. Results  The comparison between using naked eye and dermoscopy in the detection of the tumor margin of BCC showed concordance in 28 patients （66.7%） whereas the remaining 14 patients （33.3%） showed difference. With excision margin 2mm from the dermoscopy-detected tumor margin， excision margins in 8 patients （19.0%） proved to be inadequate but only 13 specimens （7.7 %） in the whole 168 excision margin specimens proved to be tumor-positive， with significant differences （P<0.05）. While with 4mm margin， 42 patients including 168 excision margin specimens were all tumor-free. Conclusion  Using dermoscopy can better define the tumor margin of BCC than using naked eye alone. 2mm dermoscopically detected excision margins cannot remove tumor completely while 4mm margins can achieve complete excisions for BCC.

Key words： basal cell carcinoma; dermoscopy; tumor margin; surgical excision margin; treatment

基底细胞癌（basal cell carcinoma， BCC）是最常见的皮肤恶性肿瘤，约占所有非黑素细胞性皮肤恶性肿瘤的80%[1]。BCC主要发生于面部等曝光部位，虽然肿瘤组织生长缓慢，极少转移，但可侵犯邻近组织器官，严重破坏患者颜面部外观。Mohs显微描记手术可在病理确定切净肿瘤组织的同时最大程度地保留正常皮肤组织，是目前BCC较为理想的治疗手段。但是Mohs显微描记手术术中需要病理科医生的同步合作，且手术时间长、费用高，因此相对简单、快速的传统外科手术仍是目前治疗BCC最常用的方法。传统外科手术以肉眼观察的肿瘤边界为基准，向外扩大5mm进行肿瘤切除。该手术方式存在两个主要缺陷：一方面，单纯凭肉眼观察肿瘤边界的准确性不高;另一方面，5mm的手术切缘切除正常组织较多，为后期的手术修复增加了一定的难度。皮肤镜作为一种无创的检查手段，在皮肤肿瘤的诊断中发挥了重要作用。BCC的经典皮肤镜特征[2-4]包括：①轮辐样结构;②枫叶样区域;③大的蓝灰色卵圆形巢;④多发的蓝灰色小球;⑤树枝状血管;⑥溃疡。本研究利用上述经典皮肤镜特征辅助观察BCC的肿瘤边界并由此探索最佳的手术切缘，以探讨皮肤镜在辅助确定BBC手术切缘中的作用。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选择2016年1月-2018年1月笔者医院皮肤科门诊BCC患者42例。其中女15例，男27例，年龄42～84岁，平均年龄64.4岁。根据BCC的皮损表现进行临床分型，结节溃疡型19例（45.2%）、色素型18例（42.9%）、表浅型5例（11.9%）。根据BCC的肿瘤大小及部位进行危险度评估，低危型BCC7例（16.7%）、高危型BCC35例（83.3%）。排除标准：①深在的复发性BCC;②基底細胞痣综合征;③BCC位于皮肤镜不能接触的部位;④多病灶BCC;⑤伴有相关系统疾病不能耐受手术者。所有患者术前均签署手术知情同意书，该项研究经由南京医科大学第一附属医院伦理委员会批准。肿瘤分布情况见表1。

1.2 BCC肿瘤边界观察：对于所有BCC患者，先以单纯肉眼观察肿瘤边界并用皮肤标记笔（Tondaus，T3023，德国）以虚线进行描记，使用相机（佳能，G16，日本）照相留存，随后利用非偏正光接触式手持皮肤镜（Dermlite dl3，3Gen，美国）观察并记录BCC的相关经典皮肤镜特征，判断肿瘤边界并以实线描记，再次照相留存观察结果。比较肉眼与皮肤镜观察BCC肿瘤边界的差异。

1.3 外科手术：以皮肤镜观察所描记的肿瘤边界为基准，向外扩大5mm设计手术切缘。手术区域消毒铺巾，以2%利多卡因行局部麻醉。沿术前所确定的切缘完整切除肿瘤组织，并予以植皮或任意皮瓣覆盖皮肤缺损以达到I期愈合。获得的肿瘤标本沿肿瘤边界向外每隔2mm取“3、6、9、12”四个时钟方向的皮肤组织，共计336例切缘标本，分别行病理学检查，观察肿瘤组织的残留情况。

1.4 统计学分析：使用SAS软件9.4版本，对根据皮肤镜确定的BCC肿瘤边界每向外扩切2mm时得到的168个切缘标本和42例患者的肿瘤切除情况进行卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

1.5 术后随访：嘱患者术后3个月、6个月、12个月定期门诊随访，观察肿瘤复发情况。

2  结果

2.1 BCC经典皮肤镜特征出现频率：BCC的经典皮肤镜特征包括轮辐状结构、枫叶样区域、大的蓝灰色卵圆形巢、多发的蓝灰色小球、树枝状血管、溃疡。其中，色素型BCC最常见的是树枝状血管（94.4%）和蓝灰色小球（61.1%），结节溃疡型BCC最常见的是树枝状血管（100%）和溃疡（63.2%），表浅型BCC出现枫叶样区域（40%）。见表2。

2.2 肉眼与皮肤镜观察BCC肿瘤边界的差异：皮肤镜观察肿瘤边界与单纯肉眼观察相比，42例BCC患者中有28例（66.70%）观察结果一致，14例（33.30%）观察结果不一致。其中，12例大于肉眼边界，2例小于肉眼边界。

2.3 皮肤镜确定手术切缘：以皮肤镜确定的肿瘤边界为基准向外扩切2mm时，42例BCC患者中有8例（19.00%）提示肿瘤组织残留，168个切缘标本中有13个（7.70%）标本提示肿瘤细胞阳性。对根据皮肤镜确定的BCC肿瘤边界为基准向外扩切2mm时得到的168个切缘标本和42例患者的肿瘤切除情况进行卡方检验，得到P=0.0418<0.05，两者比较，差异有统计学意义。以皮肤镜确定的肿瘤边界向外扩切4mm时，42例BCC患者的168个切缘标本均未见肿瘤组织残留，肿瘤切除率达100.00%。术后每3个月门诊复诊，未见肿瘤复发者。病理检查结果见表3。

2.4 皮肤镜确定手术切缘与不同分型BCC的关系：比较不同临床类型的BCC，色素型BCC肉眼与皮肤镜观察的肿瘤边界差异最大，差异率达8/18（44.40%）。结节溃疡型和表浅型的差异性较小，分别为5/19（26.30%）和1/5（20%）。当沿皮肤镜确定的肿瘤边界向外扩切2mm时，表浅型的切缘均为阴性，色素型切缘阳性率为2/18（11.10%），结节溃疡型的切缘阳性率最高为6/19（31.60%）。见表4。

3  讨论

皮肤镜作为一种无创、便捷的检查手段，已被广泛应用于临床各种皮肤病的诊断。BCC在皮肤镜下的表现包括：轮辐样结构、枫叶样区域、大的蓝灰色卵圆形巢、多发的蓝灰色小球、树枝状血管、溃疡、浅表（短）的毛细血管扩张、密集小点、同心圆结构、红/白色无结构亮区、白色条纹、多发小糜烂等[3]。其中，树枝状血管是皮肤镜下BCC的主要表现之一，阳性预测率高达94.1%[5]。

各型BCC的皮肤镜诊断稍有不同。色素型BCC的皮肤镜诊断主要包括：1条阴性标准（无色素网）和6条阳性标准中的1条或1条以上[5]（轮辐样结构、枫叶样区域、大的蓝灰色卵圆形巢、多发的蓝灰色小球、树枝状血管、溃疡）。研究结果中，18例色素型BCC的皮肤镜表现均未见色素网，6条阳性标准中最常出现的皮肤镜表现是树枝状血管和多发的蓝灰色小球。结节型BCC的皮肤镜表现与色素型BCC相似。既往有研究显示树枝状血管和蓝灰色卵圆形巢是结节型BCC最常见的两种皮肤镜表现[6]。本研究中结节型BCC最常见的皮肤镜表现为树枝状血管和溃疡，与文献结果稍有差异，考虑与样本量较小引起的误差有关。表浅型BCC皮肤镜下尚可出现红/白色无结构亮区、短细的毛细血管扩张、糜烂等表现[7]。Lallas A等[8]针对表浅型BCC提出了一个较为简略的诊断方法，即无蓝灰色卵圆形巢、树枝状血管和溃疡的短血管枫叶样区域。本研究中，表浅型BCC以枫叶样区域最为常见，且未出现蓝灰色卵圆形巢、树枝状血管和溃疡，与Lallas A等提出的标准相符。

BCC的多种皮肤镜表现不仅有助于肿瘤的诊断，而且对于术前肿瘤边界的确定亦有一定的帮助。Ito T等[9]研究发现利用皮肤镜探查的肿瘤边界与最终的组织病理学边界几乎保持一致，71.2%的边界差距在1mm以内。此外，Caresana G等[10]利用皮肤镜辅助确定200例头颈部BCC的肿瘤边界并沿皮肤镜确定的肿瘤边界向外扩切2mm时，肿瘤切除率可达98.50%。本研究中，利用皮肤镜观察BCC肿瘤边界亦对观察到的部分肉眼边界进行了修正。与单纯肉眼观察相比，利用皮肤镜可以更好地发现一些肉眼不可见，与肿瘤相关的皮肤变化，从而更加精确地标记肿瘤边界。有研究表明[11]，Mohs手术前行皮肤镜检查亦可以更好地描记肿瘤边界，但手术中切除标本送检的次数及手术时间并没有相应减少，可见在Mohs手术中皮肤镜的辅助价值相对有限。对于传统外科手术，皮肤镜在术前更精确地描记了肿瘤边界，使得术中尽可能地切净肿瘤组织以避免术后复发及二次手术，对提高术后效果具有重要意义。

本研究中，根据皮肤镜确定的BCC肿瘤边界向外扩切2mm时，虽然168个切缘标本的肿瘤切除率为92.30%，但42例患者的肿瘤切除率仅为81.00%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。因此，以皮肤镜确定的肿瘤边界向外扩大2mm作为手术切缘难以切净肿瘤。2mm切缘阳性者主要是结节溃疡型BCC，其皮肤镜边界与肉眼边界的一致性亦较高，说明皮肤镜對结节溃疡型BCC肿瘤边界的观察相较肉眼可能无明显优势。当沿皮肤镜边界向外扩切4mm时，肿瘤切除率可达100.00%。因此，以皮肤镜确定的肿瘤边界向外扩大4mm作为手术切缘可切净肿瘤。

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[10]Caresana G，Giardini R.Dermoscopy-guided surgery in basal cell carcinoma[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2010，24（12）：1395-1399.

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