探讨城镇职工医疗保险患者控费管理

吕 颖 何静云

如何用好有限的城镇职工医保基金资源服务于广大职工医保患者，已成为医疗保险制度改革的突出问题，也是医疗机构所面临的难点问题。近年来我院不断完善就医环境，来院就诊的职工医保患者逐年增多。泾县医保中心对职工医保患者实施的是“总额预付”付费方式，我院不能与患者采取按人头结算，只能够按项目结算，造成医保欠费逐年增加，每年承受着巨额的职工医保基金超支压力。为积极执行《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发[2015]89号），采取有效措施控制公立医院医疗费用不合理增长，确保医保基金安全[1]。本文就城镇职工医保患者费用控制管理谈谈自己的体会。

1 2012-2015年我院城镇职工医保控制费用情况

1.1 2012-2013年城镇职工医保控费情况 据调查，2012-2013年县级医院业务收入年均增速在15%左右，为遏制城镇职工医保基金过快增长势头，稳定医保保障水平，县医保中心采取了“总额预付”制，超支部分按照2：8由县医保中心与医疗机构分担。我院当时因缺乏经验，采取了把总额指标分解到科室进行包干，科室再分解到医生的做法，对于超过包干部分规定的科室纳入绩效考核。为了不超过包干指标，医生自然会筛选患者，推诿危重和费用较高的患者，说服患者转院就诊。外出转诊患者数显著上升，导致县外转诊医保基金大幅度地提高，相对稀释了县内医保基金“盘子”，导致医保、医院、医生和患者四方矛盾越来越多（见表1）。2013年与2012年住院人次同比下降了104人，医保基金支付下降65万元，次均费用下降了296元，其中住院人次下降是医保基金下降的主要因素，但医保基金仍然超“总额预付款”249万元。这种包干式控制医保基金方式，影响了医生的积极性，一定程度上妨碍医疗水平进步。

1.2 2014-2015年城镇职工医保控费情况 2014-2015年我院为了城镇职工医保基金良性运行，取消了医保经费科室包干制，制定了《泾县医院医保及农合考核办法》，主要控费措施为：一是要求临床医生严格掌握出入院指征和标准，不得降低住院标准，禁止挂床住院、开药、检查；二是加大对不合理检查、不合理治疗、不合理收费查处力度；三是加强临床用药监管力度，对部分自费药品要求药械科予以下架，从源头抓起，强化对抗生素的临床应用管理。通过此办法，虽然提高了医疗技术，增强了医生的工作积极性，医院业务收入也得到进一步增长，但是，两年医保基金共超支1302万元（见表1），医院可支配业务收入相对减少，医保基金严重超支让医院不堪重负。

表1 2012-2015年城镇职工住院医保各项指标运行情况

2 2016年采取切实有效控制费用办法

结合2012-2015年职工医保运行实际情况，我院认为职工医保基金应该从全院角度以全年为周期统筹使用医保资金。道理很简单，科室层面患者人次、疾病严重程度及医疗费用的波动性一般比医院层面要大，医生层面更是如此，所以医院应从总体层面统筹使用医保资金。我院采取以下措施降低医保基金增长势头：

2.1 控制次均费用 我院结合2015年及2016年一季度职工医保次均费用数据，总体上要求在2015年平均数基础上下降10%，再结合各科室的特点制定出不同的次均费用考核标准，出台了《泾县医院城镇职工住院医保次均费用考核管理办法》，将次均费用考核标准下达至各科室，且纳入各临床科室绩效考核，先试运行3个月。考虑部分科室次均费用季节性因素波动较大，按月监控并予以公示；按季考核，对于次均费用超标科室提交院质考会进行认定处理。将职工医保次均药品费用纳入科主任日常工作考核，医保办按月对科主任考核进行评分考核。

2.2 把握住院标准 要求临床医生在收治住院患者时，严格掌握出入院指征和标准，不得降低住院标准，禁止挂床住院、开药、检查。要求医生积极引导群众合理就医,常见病多发病在门诊就诊。2016年4-12月共查处降低住院标准6例病例，并提交院质考会进行认定处理。

2.3 合理用药 通过严格控制医师处方权和抗菌药物的使用，我院药械科每月对不合理用药进行专项检查，使“大处方”基本杜绝。

2.4 积极推动临床路径实施工作 制定程序化、标准化的诊疗计划，规范医疗服务行为，降低职工医保次均费用。制定了《泾县医院临床路径及按病种付费奖惩规定》，根据进入临床路径病例数、完成路径病例数给予临床相应奖励，极大地提高了临床医师的积极性，有效推进临床路径开展，从而让临床路径规范医疗行为发挥最大作用[2]。

2.5 医保办每月进行数据分析 如发现非科室主要原因造成费用上升，再分析具体原因,院部给科室作适当调整，以调动科室积极性。

2.6 每个临床科室设立一名医保员，使之成为医保管理中的基础制度之一 医保员可以实时监控职工医保费用指标，为科室把好经济关，也让医保管理从医保办前移至临床科室，将原来的事后管理变为事中管理，提升医保管理的效率。

3 成 效

3.1 2016年与2015年职工医保次均费用相比下降明显 我院从2016年4月执行《泾县医院城镇职工住院医保次均费用考核管理办法》，由一季度次均费用7182元降至二季度6450元，环比降低额为732元，二季、三季、四季度与去年同期对比均下降了486元左右。见图1。

图1 2016年与2015年城镇职工医保次均费用逐季对比

3.2 2016年与2015年职工医保次均药品费用下降明显 我院一季度次均药品费用2175元，降至二季度1717元，环比降低额为458元，二季、三季、四季度与去年同期对比均下降了603元左右，可知二季、三季、四季度出院次均费用的降低主要因素是药品。见图2。

图2 2016年与2015年城镇职工医保次均药品对比

3.3 2016年次均费用与“三费”中药品费同时下降 采用折线图反映次均费用及“三费”走势，自从2016年4月医院控费文件开始执行后，职工医保次均费用中检查、材料基本维持同一水平，而次均药品费用的走势与出院者次均费用走势基本一致，表明次均费用的增减主要因素是药品，我院控制药占比及次均药品费用工作取得了一定成效。见图3。

图3 2016年城镇职工住院医保次均费用走势情况

3.4 2016年与2015年职工医保各项指标运行情况对比 2016年与2015年相比大部分指标呈下降趋势。我院2016年职工医保报销总额下降比率为4.7%（其中2016年4-12月与去年同期相比下降了181万元，下降比率为11.5%）。次均费用下降了340.13元，次均药品费用下降了542.83元，药占比下降了6%，有力地控制了医保费用增长的势头，圆满完成了控制指标任务。见表2。

表2 2016年与2015年职工住院患者费用运行情况

4 讨论与建议

4.1 结合各科室的特点制定出不同的标准 对科室制定次均费用考核标准时，首先做几年的数据分析，既要考虑不能定的过高，也不能定的太低。定高了，“总额预付”承受不了；定低了，科室无法完成，失去达标信心。当然不可能做到绝对合理，但尽量做到让科室能基本接受，这样科主任才会按照制定的指标来管理。

4.2 按季对超标科室数据进行详细分析，适当调整考核标准 针对第二季度骨一病区超过次均费用标准8%，骨二病区超过次均费用标准28%。经医保办了解因今年手术患者比去年大幅度增多，大手术患者费用远远超过核定标准，仅植入性材料一项就已超过次均费用标准，为鼓励多开展高难度手术，重新调整了骨一、骨二次均费用考核标准，科主任感到院部能理解科室，也积极配合医院做好科室费用管理。对于次均费用较高的特殊病例提交至院质考会讨论后确定。如住在ICU病例、脑外科病例、其他科室重症病例等特殊病例，提交至院质考会进行认定，然后剔除这部分患者次均费用，不纳入次均费用考核。

4.3 每月都做全院科室职工医保住院费用分析 利用HIS系统的报表查询功能，信息科将查询功能下发至各科室，医保办下病房面对面教会科主任如何查询科室医保执行情况，做到事前、事中提醒各项数据运行情况。

4.4 临床路径对于控费作用越发显现出来 根据泾县医院HIS管理系统临床路径病人结算情况（报表代码为9388#）统计显示：2016年我院共完成城镇职工医保临床路径1041例，占出院患者数29.3%，次均费用5565元，低于2016年职工医保平均水平6671元，次均药品费1598元，低于2016年职工医保平均水平1790元。随着我院临床路径推进速度越来越快，为我院适应未来医保支付按疾病诊断相关分组（DRGs）付费打下坚实的基础。

4.5 临床医生没有因职工医保次均费用的降低而改变个人收入 由过去过度开药来提高个人“收入”，改变为现在严格按临床路径规范化诊疗为患者服务的过程中获得合理的奖励。另外我院对各科室药占比低于规定标准的科室进行奖励，实现了激励机制转换，从而促进科室运用有限的医保资源，为广大职工医保患者提供更好的医疗服务[3]。

4.6 积极争取县财政加大医保经费投入力度 现有的职工医保基金预算远远不能满足我县群众的看病难问题，政府应多渠道筹集医保基金，而不能让医院一方承受沉重的资金包袱。

4.7 建议县医保中心加强对职工医保转诊患者控制 据测算我县一个外出转诊职工医保患者费用相当于本地的三倍。建议提高外出转诊门槛费、降低外出报销比例，从而维护本地医保基金安全。