28例乳腺癌化疗期间并发带状疱疹的临床研究

朱之坤，袁群霞

1.重庆市合川区人民医院乳腺甲状腺外科，重庆 401520；2.重庆市合川区人民医院皮肤科，重庆 401520

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)引起的以皮肤沿神经带状分布的水疱及神经痛为主要表现的皮肤病。发病之前病毒往往已在宿主神经节内潜伏多年，当宿主免疫功能低下时，病毒再次激活，大量复制并感觉神经纤维迁移至所支配的皮肤而出现皮肤水疱。病毒迁移过程中可引起神经的炎症而产生明显的神经痛。并且可因神经的敏化，疼痛阈值降低而形成持久的疼痛。带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN）是指皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症[1]。

乳腺癌患者因手术创伤、术后化疗以及情绪、睡眠等因素影响，免疫力空前降低，较其他非肿瘤患者在住院期间带状疱疹的发病率明显增高。肿瘤本身和带状疱疹相互影响，使其病情更为复杂。 该研究通过分析我院在2015 年8 月—2017 年5 月收治的28 例乳腺癌化疗期间并发带状疱疹的患者的临床资料、治疗方法及预后情况。以期能为此类患者的治疗提供一些线索，从而提高患者的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该研究以重庆市合川区人民医院乳腺甲状腺外科收治的28 例在化疗期间并发带状疱疹的乳腺癌患者为研究对象，28 例患者均为女性，年龄30～72 岁，平均年龄（48.25±6.39）岁。 肿瘤临床分期：Ⅱ期15 例，Ⅲ期13 例。化疗方案TEC(紫杉醇+表柔比星+环磷酰胺)：所有患者化疗前均已行乳腺癌改良根治术（Auchincloss 手术）。 化疗期间均予以基因重组人粒细胞集落刺激因子（rHG-CSF）辅助，患者血常规、肝肾功能均无明显异常。 所有患者均自愿参与该次调查工作，家属知情并同意患者参加该次调查，该研究所选病例已经过伦理委员会批准。 经调查，所有患者在发病过程中均伴有不同程度的乏力、低热、食欲不振等临床症状，其中8 例患者出现头部、颈部、四肢不同部位的潮红斑、黄豆大小丘疹、簇集水泡等，20 例患者神经痛，其中5 例皮肤受损部位和表现不典型，实验室检查发现：白细胞计数低于正常范围3 例，高于正常范围2 例，所有患者均确诊为乳腺癌化疗期间并发带状疱疹。

1.2 治疗方法

乳腺癌患者出现疑似并发带状疱疹的临床表现后，应即刻暂停化疗，并采取相关诊断方法及标准对患者病情病态进行确诊。治疗方法主要采用内服外敷联合治疗法，然后根据患者病情严重程度合理用药。对患者明确诊断后，对病情轻微患者给予泛昔洛韦（H20003620）0.25g tid po 抗病毒7 d。 甲钴胺分散片（H20080290)0.5 mg tid po 营养神经，重组人干扰素(S20010007）α-1b 30 ug im qod 抗病毒提高免疫力共3次。有明显神经疼痛症状者给予加巴喷丁(H20030662)0.3 g tid 止痛。 局部外用炉甘石洗剂（H31022790）收敛水疱，水疱破溃处外用莫匹罗星乳膏（H10930064）预防继发细菌感染。 对患者治疗后临床效果进行统计，并进行后期追踪访查分析。

1.3 诊断标准

结合患者临床表现并根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》以及《临床技术操作规范》对患者是否带状疱疹进行诊断。 患者主要临床表现为①皮症。 严重者会出现潮红斑、黄豆大小丘疹、簇集水泡等。 ②疼痛。带状疱疹发生前、发生过程中、发生后均可能出现神经痛，患处皮肤有明显灼热感或者痛感，触之痛感明显加重。③其他临床表现。 患者出现乏力、低烧、纳差、食欲不振等临床症状。 ④对皮肤受损部位和表现不典型的，免疫功能异常的人，需要实验室检查确诊。

1.4 观察指标

主要分析4 个指标：①皮损愈合时间（最长时间和最短时间），以水疱全部干涸结痂并脱落为愈合标准，②疱疹相关疼痛消失时间（最长时间和最短时间）。③带状疱疹后遗神经痛的发病率（皮疹愈合后疼痛患者/患者总数×100.0%）。④其他并发症的发生，如引起脑膜炎、脊髓炎或者运动神经麻痹等。

2 结果

2.1 皮损愈合时间

患者皮损最短愈合时间8 d，最长愈合时间23 d，平均（14.37±5.19）d。

2.2 疱疹相关疼痛消失时间

患者最短疱疹相关疼痛消失时间1 d， 最长疼痛消失时间274 d。 平均（47.16±14.55）d。

表1 患者带状疱疹预后情况[（±s），d]

表1 患者带状疱疹预后情况[（±s），d]

时间/疗效指标 最短时间 最长时间 平均时间皮损愈合时间疼痛消失时间8 1 2 3 2 7 4 1 4.3 7±5.1 9 4 7.1 6±1 4.5 5

2.3 带状疱疹后遗神经痛的发生率

28 例患者中有13 例疱疹相关疼痛超过皮疹愈合后1 月。后遗神经痛发生率46.2%。 相比于人群9%～34%的PHN 发病率有明显的增高。13 例发生PHN 的患者，最小年龄39 岁，最大年龄72 岁，平均年龄（54.14±7.49）岁。 相比于普通人群PHN 的平均发病年龄67岁有明显的年轻化趋势[2]。

2.4 其他并发症的发生

28 例患者无一例患者发生脑膜炎、脊髓炎或者运动神经麻痹如面瘫等严重并发症。

3 讨论

乳腺癌是我国女性发病率最高的恶性肿瘤，约占世界新发乳腺癌的12.2%。并且于上世纪90 年代以后，我国的乳腺癌发病率在以两倍于全球乳腺癌发病率的速度增长。乳腺癌导致的死亡在我国女性肿瘤相关死亡中名列第六[3]。鉴于基层医院基础设施、病人知识结构及认知水平等限制，乳腺癌改良根治术联合术后化疗，是临床I 期、II 期及III 期乳腺癌患者最常用的治疗方法。手术、化疗在治疗肿瘤的同时，也会间接或(和)直接影响淋巴细胞及NK 细胞的数量及活性抑制机体的免疫功能。

带状疱疹是VZV 病毒引起的常见皮肤病。VZV多在儿童时感染，表现为水痘，并绝大部分被机体的免疫力清除。仅有极少量病毒潜伏在患者的脊髓背根神经节或脑神经节中，与人体共存但不致病。当某些原因导致机体的免疫下降时，例如：手术、化疗等因素，使原本潜伏的病毒可被激活，大量复制并沿神经纤维移行，引起神经的炎症、出血甚至坏死，出现明显的神经痛，同时引起支配区域的水疱甚至血疱。在极少数情况下，病毒可播散，引起泛发性带状疱疹，甚至引起脑膜炎、脊髓炎及运动神经麻痹等严重并发症。

由于带状疱疹的发生与机体的免疫功能降低有关，带状疱疹发生后，患者抵免疫力低下，因此应即刻停止化疗的进行，避免因化疗过程中产生的病毒散播引起泛发性带状疱疹，侵害患者身体内脏器官，危害生命。 因此在恶性肿瘤的治疗过程中，带状疱疹的发病率会有明显的增高趋势。作为女性发病率最高的乳腺癌，其治疗过程中并发带状疱疹，也是临床中经常会遇到的情况。 带状疱疹的治疗主要有抗病毒、营养神经、提高免疫力、对症止痛以及皮损的局部治疗。其中针对VZV 的抗病毒治疗无疑是最重要的治疗方面。泛昔洛韦与阿昔洛韦相比具有更好的水溶性和生物利用度，更长的半衰期，因此对于带状疱疹的治疗具有更好的疗效[4]。加巴喷丁是新一代抗惊厥药物，用于缓解带状疱疹相关的疼痛安全、有效[5－9]。 我们通过抗病毒、营养神经、提高免疫力以及止痛等综合治疗乳腺癌术后化疗期间并发的28 例带状疱疹患者，并且患者的化疗方案继续按计划进行，无一例患者发生除PHN 之外的因带状疱疹引起的其他并发症。 而28 例患者中有13 例发生PHN，发生几率达46.2%，高于普通人群的9%～34%。说明乳腺癌手术和化疗对PHN 的发生有明显的影响。 而PHN 的发生同时也降低了乳腺癌患者的生存质量。 相关研究[10]对恶性肿瘤并发带状疱疹进行研究发现其遗留神经痛发病率为33.33%，高于普通人群，与该研究结果相符；该研究中PHN 发病率高于相关研究，推测可能由于不同肿瘤分期导致带状疱疹严重程度有关，还有待于后续研究。

该文治疗提示：抗病毒、营养神经及免疫治疗的联合应用对提高病人的自身免疫， 抑制病毒复制，阻止病毒的播散以及对肿瘤病人的生活治疗、预后均有不可低估的作用。