头高位预吸氧在肥胖患者无痛人流术中的应用

张倩，阮丽君

江苏大学附属医院麻醉科，江苏 镇江 212000

如今，肥胖已被定义为一种“疾病”[1]。伴随舒适化医疗发展，无痛人流手术比例增加，麻醉中丙泊酚和阿片类药物的复合使用易引发呼吸抑制等不良反应，而肥胖患者的肺功能改变进一步增加了术中呼吸暂停、低氧血症发生的风险[2]。该文对头高位预吸氧应用于2017 年12 月—2018 年5 月60 例自愿接受无痛人流术的肥胖患者术中的效果进行对比和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选入患者年龄20～42 岁，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级，体重指数（BMI）＞25 kg/m2，排除近1 周上呼吸道感染，基础脉搏血氧饱和度（SpO2）＜95%，重度贫血，病态肥胖等麻醉禁忌者。 按随机数字表法分为3组各20 例，组间一般情况差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 所有患者术前签署麻醉知情同意书,本次实验经院伦理委员会批准。

表1 3 组患者一般情况比较（±s）

表1 3 组患者一般情况比较（±s）

组别 A S A（Ⅰ/Ⅱ级） 年龄（岁） B M I（k g/m 2） B M I（k g/m 2）Ⅰ组（n=2 0）Ⅱ组（n=2 0）Ⅲ组（n=2 0）1 1/9 1 0/1 0 1 1/9 2 5±4 2 6±4 2 5±4 2 8.4±1.8 2 7.8±1.4 2 7.9±1.5 9 6.2±1.3 9 5.9±1.3 9 5.7±1.2

1.2 方法

术前禁食6 h，禁饮4 h，无术前用药。 准备急救药品，麻醉机，气管插管设备等。 患者入手术室后，监测无创血压（BP），心率（HR），心电图，SpO2，开放外周静脉通路。 Ⅰ组：15°头高斜坡位， 密闭面罩盖于鼻面部，纯氧吸入，流量6 L/min，自主呼吸3 min 后予麻醉诱导；Ⅱ组：平卧位，其余同Ⅰ组；Ⅲ组：平卧位，经鼻导管预吸氧，其余同Ⅰ组。 3 组麻醉方法相同，缓慢静注舒芬太尼0.05 μg/kg（批号1150411）[3]，丙泊酚2 mg/kg（国药准字H19990282），若术中出现体动反应，酌情追加丙泊酚0.5～1 mg/kg。 严密监测生命体征，BP＜基础值30%或HR＜50 次/min 时，及时使用血管活性药物，维持血流动力学稳定。

1.3 观察指标

①记录3 组患者预吸氧3 min 后（T1）、麻醉诱导后2 min（T2）、手术结束时（T3）SpO2指标的变化。 ②观察呼吸抑制发生情况：记录呼吸暂停＜20 s 的例数[3]；当SPO2＜93%时，该例患者视为低氧血症，即刻予面罩加压给氧，辅助通气，记录SpO2恢复至96%的时间（T96）。

1.4 统计方法

采用SPSS 25.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组各时间点SpO2 的比较

所有患者麻醉效果满意，苏醒过程平稳。 预吸氧后各组SpO2均有所升高， 但3 组不同方式间差异无统计学意义（P＞0.05）。麻醉后2 min，3 组SpO2均较麻醉前降低，但仍在正常范围内，其中，Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组相比，组间差异有统计学意义（P＜0.05），Ⅰ、Ⅱ组间无明显差异。 手术结束时，3 组间均差异无统计学意义。见表2。

2.2 3 组术中呼吸抑制情况的比较

术中，3 组呼吸暂停发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。 Ⅲ组出现低氧血症例数明显高于Ⅰ、Ⅱ组（P＜0.05）。 各组发生低氧血症辅助通气后，Ⅱ、Ⅲ组T96 明显长于Ⅰ组（P＜0.05）。 见表3。

表2 各时间点SpO2 的比较[（±s），%]

表2 各时间点SpO2 的比较[（±s），%]

注：组间比较，*P＜0.05。

组别 T 1 T 2 T 3Ⅰ组（n=2 0）Ⅱ组（n=2 0）Ⅲ组（n=2 0）9 7.9±1.0 9 8.1±1.0 9 7.7±0.9 9 7.8±1.3 9 7.5±0.9 9 4.3±2.9*9 8.0±1.2 9 8.2±1.0 9 7.7±1.2

表3 呼吸抑制情况的比较

3 讨论

肥胖患者脂肪组织常在咽后壁聚积，易致上呼吸道狭窄；过多脂肪限制胸廓及肺扩张，补呼气量及功能残气量随BMI 增加呈指数性下降，肺活量及肺总量随之降低，并伴随气道阻力升高；人流手术的膀胱结石位使腹部增多的脂肪进一步压迫横膈，呼吸系统顺应性降低，呼吸做功增加，加剧肺内氧储备下降[1，4-5]。可见肥胖患者的肺内氧储量小而消耗快，呼吸管理至关重要，刘威等[6]发现预吸氧可减少肥胖患者术中低氧血症的发生。

3.1 麻醉后2 min 是呼吸管理的重要时间点

人流手术耗时较短，常选用起效快、作用时间短的丙泊酚及提供镇痛且分布容积较芬太尼小的舒芬太尼复合施行静脉麻醉。 麻醉后，3 组均出现不同程度呼吸频率降低，发生呼吸暂停为8，9 和8 例，2 分钟时SpO2降低最为明显，手术结束时，均已恢复至诱导前水平，符合关于两种药物血药浓度高峰约在2 min左右，联用后计量依赖性呼吸抑制作用增强，潮气量降低，呼吸暂停可达30 s 以上[2-3]的论述；也与高凤燕等[7]发现，所有患者呼吸频率在麻醉后2 min 均较诱导前显著降低一致。且呼吸暂停时氧合血红蛋白去饱和的速度与BMI 相关，肥胖患者一旦发生呼吸暂停，SpO2极易迅速降低[4]。

3.2 面罩预吸氧更利于增加麻醉前氧储备

Ⅲ组低氧血症发生10 例明显高于Ⅰ、Ⅱ组2、3例（P＜0.05），T2 时，Ⅲ组SpO2（94.3±2.9）%较Ⅰ组（97.8±1.3）%、Ⅱ组（97.5±0.9）%显著降低（P＜0.05），与高凤燕等[7]发现麻醉后2 min，经面罩深呼吸预处理组0 例SpO2＜95%而鼻导管组3 例至90%～95%一致， 可能与鼻导管为非密封环境，不能达到100%的吸入氧浓度，无法充分给氧去氮有关。

3.3 头高位时氧储备较平卧位增加

缺氧的耐受时间，成人正常呼吸约2 min，肥胖者更短[6]。 有学者[8]发现15°头高位自主呼吸预吸氧可延长无通气安全时限约100 s；该次实验中Ⅱ组T96（43±5）s、Ⅲ组（44±5）s 明显长于Ⅰ组（31±1）s（P＜0.05），原因可能是头高位时腹部脂肪及膈肌下移，胸腔容积较平卧位增加，肺顺应性相应增加，部分改善肺下部的压力性肺不张，提高氧储备，从而减缓SpO2下降，延长缺氧的耐受时间，但同时存在通气/血流在肺上部相对增加，而下部相对减少[8]，可能导致肺内分流，因该次实验样本量及条件限制，需留待进一步研究。

综上所述，15°头高位联合面罩3 min 预吸氧可提高肥胖患者麻醉前氧储备，延长缺氧的耐受时间，降低术中低氧血症发生率，为处理麻醉药物相关的呼吸抑制等并发症争取了宝贵时间，且简单易行，进一步为门诊手术安全提供了保障。