军事化“吃动平衡”自我管理在门诊糖尿病病人血糖控制中的应用

糖尿病(DM)是一种常见的内分泌代谢疾病，与感染、肥胖等诱发因素有关[1]。2007年联合国把每年的11月14日“世界糖尿病日”上升为“联合国糖尿病日”。预计至2025年，全球糖尿病病人将剧增至3亿人[2]。我国糖尿病病人数量较多，尤其是进入21世纪后随着人们物质生活水平逐渐提高，糖尿病呈现出高发性和普遍性特点。受糖尿病发病隐匿、潜伏期长，病人对疾病高致残性、并发症不可逆性认知存在严重不足等因素影响，周围神经病变、视网膜病变及糖尿病肾病等并发症在糖尿病病人中时有发生。糖尿病并发症是病人致残或死亡的主要因素[3]，不仅严重影响着病人躯体健康，而且造成了劳动力的巨大损失和治疗费用的快速增长。长期重视血糖调控是延缓并发症发生的一项重要措施，也是糖尿病病人必须终身坚持的艰巨任务。我科将军事化“吃动平衡”自我管理模式应用于糖尿病病人的血糖管理，取得较满意的护理效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2016年11月在我科门诊治疗的糖尿病病人60例，采用简单随机数字表法分为对照组和观察组各30例。对照组：男18例，女12例；年龄27～63岁(43岁±6岁)；糖尿病病程0.5～11.0年；伴有不同程度并发症者9例。观察组：男14例，女16例；年龄23～57(44±3)岁；糖尿病病程0.5～7.0年；伴有不同程度并发症者7例。两组病人年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①符合1999年世界卫生组织专家咨询委员会对DM的诊断标准[4]，即有多尿、多饮及不能解释的体重下降症状，且随机血糖(餐后任何时间血浆葡萄糖)≥11.1 mmol/L；或空腹血糖(FBG,禁热量摄入至少8 h血浆葡萄糖)≥7.0 mmol/L；或口服葡萄糖(75 g脱水葡萄糖)耐量试验(OGTT)中2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。②观察前1个月内血糖控制不理想，空腹血糖≥7.0 mmol/L,餐后2 h血糖(PBG)≥11.1 mmol/L。③熟练血糖仪使用方法。④病人及家属知情同意并签署意见书。排除标准：①合并有心脑血管疾病、肝肾疾病及其他严重原发性疾病病人。②严重的腰腿痛、膝关节退行性病变及其他原因导致行走困难的病人。③未按规定监测、记录血糖情况，医嘱遵从性差的病人。④严重视网膜病变、周围神经病变、糖尿病足的病人。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

按照专科护理及糖尿病护理常规进行护理，具体内容如下。

1.2.1.1 加强病人思想教育，引起病人高度重视

建立有效的自我管理行为是糖尿病行为干预的最佳模式之一[4]。但就目前而言，大多数糖尿病病人对疾病管理思想重视程度存在不足,病人自我管理行为水平仍然不高[5-6]。糖尿病肾病是糖尿病常见慢性并发症之一，亦是目前美国和欧洲终末期肾脏疾病最常见的单一病型[7]。2012年—2015年在我院透析科治疗的糖尿病肾病病人占所有透析病人的1/3以上，进一步对该类病人进行调查发现，大部分病人存在未重视高血糖或血糖波动的情况。可见，加强糖尿病病人自我管理水平，首先需提高病人对疾病的重视程度，加强病人思想教育，如向病人列举真实案例，树立起病人坚定控糖的信念；给病人讲解疾病发生、发展进程相关知识，告知病人疾病可能存在的并发症及其不可逆性等。

1.2.1.2 制订规则，加强病人自我约束

告知病人严格遵循“FBG≤6.1 mmol/L，PBG≤7.8 mmol/L”的要求。嘱糖尿病病人自备血糖仪，定期进行血糖监测。血糖仪首次使用前应经过静脉抽血比对，误差小于0.6 mmol/L，之后6～12个月与静脉血监测数据比对1次。饮食无太大改变的前提下，糖尿病病人每周应至少选定1 d监测FBG 1次、PBG 3次；每季度监测1次静脉血FBG、糖化血红蛋白(HbAlc)、总胆固醇(TC)及尿微量白蛋白(U-MA)(尿微量白蛋白是诊断糖尿病肾病的标志，是诊断糖尿病肾病的重要标准[8])，记录监测结果，并根据结果调整饮食结构。

1.2.1.3 丰富病人抗糖尿病经验

糖尿病病人需不断更新糖尿病相关知识，医务人员需经常与病人互动，针对性地给予病人健康教育；鼓励病人间互相交流，充分吸取他人先进的抗糖尿病经验；教育病人禁止在血糖下降至正常值后自行停药，禁止不遵医嘱服药，以防胰岛功能受损。

1.2.1.4 饮食指导

饮食治疗是糖尿病最基本的治疗方法之一[9]。护理人员帮助糖尿病病人掌握一定的营养知识结构，指导病人每日饮食遵循控制总量，保障正常生理需要量[10]；营养均衡，少油少盐(脂质每日25～30 g，盐每日5～6 g)的原则。①保障优质蛋白质摄入量：优质蛋白质是生命的骨架。由于糖尿病病人营养流失多于正常人，足量蛋白质摄入对其而言显得尤为重要。病人每日蛋白质摄入量需结合自身工作量、运动量情况而定，摄入种类需遵循多样化原则。病人每天可摄入煮鸡蛋1个、牛奶250 mL(生重)瘦肉类150～100 g、鱼类400 g，素菜建议以绿叶菜为主，水煮为宜。②注意高膳食纤维的摄入：主食以膳食纤维含量较高的食物为主，如高复合杂粮，以薏仁、燕麦、青稞、高粱、玉米糁、小米、黑苦荞与大米按比例混合作为主粮，有利于改善病人胆固醇代谢状况，降低胰岛素用量[11]，此外，摄入高纤维食物还有利于延缓吸收，降低血糖上升速度。③饮食定量，克克计较：病人应了解营养相关知识，熟悉食材所含热量和升糖指数，自备厨房电子秤，每餐主食称量后再吃，最初以最低量开始试吃，如每顿从生重50 g或熟重70 g吃起，加量按生重10 g熟重30 g逐步增加，因各种原因无法运动时，可偶尔不吃或少吃主食；多油脂食物少吃，与家人朋友同桌可备水煮白菜一碗自食；素菜类食物不限量。每顿以七八分饱为宜。记录进餐后2 h血糖值，时间持续3个月。以所记录的血糖值为依据，尽快熟悉各类食材、主食量与自身血糖关系。④严格遵守进食顺序：饮食时注意先汤后菜，先菜肉后主食，饭后半小时禁饮。⑤注意事项：勿食甜品、糕点、糯米、糯玉米、生玉米(对常人属杂粮，对糖尿病病人升糖特快)及制作时间长、容易消化食物，慎食生冷食品、浓汤、肉汤及老火汤。

1.2.2 观察组

在对照组护理基础上严格监督病人进行日常生活军事化“吃动平衡”自我管理。正确的生活方式干预可使糖尿病危险率降低30%～58%[12]。运动疗法及饮食治疗是糖尿病最基本的治疗方法[9,13]，也是糖尿病生活方式干预的主要内容。糖尿病病人应深刻理解“吃动平衡”，严格执行“管住嘴,迈开腿”的健康生活方式，不能吃的坚决不吃，远离烟、酒；护士通过现代通信手段督促病人严格遵守餐后运动量大小根据进食量决定原则，督促病人把运动当作一种习惯和生活方式持之以恒，不以任何借口有偶尔松懈，要求病人运动时间及运动强度均以军事化方式严格实施，并帮助病人针对性地制订运动计划，如从进食第一口饭算起饭后1 h开始运动[14]或餐后30 min开始运动，可借助咕咚、益动、悦跑圈等运动软件对运动时速、里程实时播报、随时监测，保证以5 km/h速度疾走6 km或循序渐进、先慢后快逐渐加速走完6 km，走路姿势以自然、轻松、悠闲、舒适的步态为佳，双小臂平端、双大臂摆动(特别是向后摆动至极点)，挺胸，全身放松。游泳、慢跑等低度至中等强度的有氧训练也是比较适合糖尿病病人的良好运动方式[15]，而长跑、登山等激烈、无氧运动方式则易导致肥胖病人胰岛素抵抗明显减低[16]，故不建议选择。如因天气原因无法户外运动时，可采取室内运动如蹬立式单车50 min或爬楼梯等。

1.3 评价指标

干预前、干预后1个月、2个月、3个月时，对两组病人HbAlc、FBG、PBG、TC、U-MA进行比较。其中，干预前数据来源于病人病历档案；干预后数据来源于病人记录，每月FBG、PBG数据来源于每月最后1次监测数据。

1.4 统计学方法

2 结果

实施军事化“吃动平衡”护理干预前，两组病人FBG、PBG、HbAlc、TC、U-MA各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；实施军事化“吃动平衡”护理干预后3个月，观察组FBG、PBG、HbAlc、TC、U-MA等各项指标与干预前相比，差异有统计学意义(P<0.05)；而对照组无强制性运动要求，干预后3个月各项指标与干预前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组病人干预前后生化指标比较

1) 与干预前比较，P<0.05；2) 与对照组同时段比较，P<0.05

3 讨论

国际公认的糖尿病治疗金标准为：严格饮食控制、适当运动锻炼、药物治疗、自我血糖监测、糖尿病教育及心理治疗[17]。而严格饮食控制、适当运动锻炼等5项护理措施又被称为糖尿病治疗的5驾马车。多项研究表明运动疗法是一种行之有效的降糖方法。刘志强[18]研究发现：科学、规律的运动可以使病人血液中的TG和TC浓度降低。张凌云等[19]研究证明：在身体条件允许的前提下，在每天30 min中等强度有氧运动的基础上适当增加运动时间和强度，可以更好地发挥降糖效果。如有规律的疾走既可以锻炼心脏功能，促进肢体末梢血液循环，又可以减少心脑血管并发症和周围神经末梢病变的概率，还可以改善心志，使气机调达、肝气舒畅，从而促进肝糖原吸收，增加机体胰岛素敏感性，减少胰岛素抵抗，降低血液中的葡萄糖。运动对于降糖的有效性和必要性有目共睹，但由于糖尿病对身体的损害并不会马上体现，患病初期对生活的不良影响呈现较少，久而久之病人极易出现思想麻痹。军事化的“吃动平衡”自我管理护理模式遵循“已病防变”“防微杜渐”思想，从病因、源头上对糖尿病进行防治，尤其是在促进病人运动方面具有严格的督促作用。在专科护理及常规护理基础上对糖尿病病人实施军事化的“吃动平衡”自我管理能有效稳定病人血糖，降低病人FBG、PBG、HbAlc、TC及U-MA，与仅进行专科护理及常规护理相比，差异有统计学意义(P<0.05)。