临床药师实施病区医嘱点评工作的分析与评价

宇文利霞，王丽华，袁耀辉

0 引言

处方及病区医嘱点评作为临床药师工作的一项重要内容，既是促进临床合理用药、保障患者用药安全的有力措施，也是《医院处方点评管理规范(试行)》的有关要求[1]。我院自开展住院医嘱点评工作以来，对临床合理用药起到了一定的促进作用。本文对我院2016年1月至2017年12月的病区医嘱点评结果进行回顾性总结，对不合理医嘱(包括长期医嘱和临时医嘱)问题类型进行汇总分析并绘制帕累托图，以期评价临床药师实施病区医嘱点评工作对促进临床合理用药的成效。

1 资料与方法

1.1 资料 临床药师应用“临床合理用药系统”对临床各科室每月随机抽取20份住院病例进行医嘱点评，发现的问题医嘱于每月底以意见表形式反馈于临床医师。对医师有分歧意见或多次出现的不合理病区医嘱提请医务科进行讨论，建议进一步规范。收集我院2016年1月至2017年12月的住院病区医嘱点评结果，共计474条不合理病区医嘱。

1.2 方法 以《处方管理办法》[2]和《医院处方点评管理规范(试行)》相关内容为参照标准对病区医嘱进行点评，应用Excel表统计2016年1月至2017年12月的病区医嘱点评结果，对不合理病区医嘱的问题类型进行分类，并绘制帕累托图分析不合理病区医嘱的主要和次要因素。本文对比2016年与2017年病区医嘱的点评数据，评价临床药师参与病区医嘱点评工作所起到的干预成效。

1.3 帕累托图的绘制[3]以不合理病区医嘱的问题类型为横坐标、不合理病区医嘱数为纵坐标做直方图；以不合理病区医嘱问题类型为横坐标、累计构成比为纵坐标做折线图；以横坐标为基准，将直方图和折线图拼凑在一起，绘制成帕累托图。

2 结果

2.1 不合理病区医嘱问题类型统计 我院处方点评涉及19个临床科室：神经内科、神经外科、呼吸老年科、消化内分泌科、康复科、急诊科、心内科、心外科、骨科、儿科、新生儿科、腺体外科、胃肠外科、肝胆普外科、泌尿外科、胸外科、妇科、产科、重症医学科，共包含33个病区。其中2016年不合理病区医嘱为363条，占77%，2017年不合理病区医嘱为111条，占23%。本文分别对2016和2017年不合理病区医嘱的问题类型进行了统计，均为13类，结果见表1、表2。

2.2 不合理病区医嘱问题类型的帕累托图 帕累托图是按照发生频率大小顺序绘制的直方图，表示有多少结果是由已确认类型或范畴的原因所造成[4]。根据表1、表2分别制作了帕累托图，结果见图1、图2。

由表1、图2可知，溶媒选择或配制浓度不适宜、给药途径或给药时间不适宜、组间无冲管、处方内容缺项或临床诊断不全、配伍禁忌或不良相互作用及无适应证的累积构成比为79.62%，根据帕累托图分类原则，为2016年不合理病区医嘱的主要因素，即为A类；联合用药不适宜和用药疗程过长的累积构成比位于80%～90%区间，为不合理病区医嘱的次要因素，即为B类；其他问题的累积构成比位于90%～100%区间，为不合理病区医嘱的一般因素，即为C类。据表2、图2可知，2017年不合理病区医嘱的问题类型中给药途径或给药时间不适宜、配伍禁忌或不良相互作用、用药疗程过长、溶媒选择或配制浓度不适宜、处方内容缺项或临床诊断不全及重复给药的累积构成比为73.87%，为不合理病区医嘱的主要因素，即A类；累积构成比位于80%～90%区间的为用法用量不适宜和联合用药不适宜，为不合理病区医嘱的次要因素，即B类。其他问题为不合理病区医嘱的一般因素，即为C类。

表1 2016年病区医嘱点评结果问题类型及构成比

表2 2017年病区医嘱点评结果问题类型及构成比

图1 2016年不合理病区医嘱(条)问题类型

图2 2017年不合理病区医嘱(条)问题类型

3 讨论

3.1 不合理病区医嘱问题类型的帕累托图分析 对比2016年与2017年不合理病区医嘱影响因素结果，组间无冲管和无适应证用药问题由A类变为C类，且2017年的不合理病区医嘱数较2016年明显减少。可见，临床药师参与住院病区医嘱点评工作起到了一定成效，对促进临床合理用药有积极意义。

3.2 不合理病区医嘱主要问题的实例与分析

3.2.1 溶媒选择或配制浓度不适宜 问题处方主要集中在神经内科和心内科。①无糖尿病患者开具注射用血塞通(冻干)，溶媒选择0.9% NS。此类问题医嘱最多，可能与医师开药习惯有关。本品说明书规定临用前加5%～10%葡萄糖注射液稀释后缓慢滴注。研究表明，血塞通应用0.9% NS为溶媒的不良反应发生率高于以GS为溶媒者[5]，这可能因为血塞通为中药制剂，其化学成分复杂，与0.9% NS混合后因盐析作用导致不溶性微粒增多有关[6]。②药物的不良反应除与溶媒的选择有关外，还与配制浓度有关[7]。脑苷肌肽注射液说明书溶媒量为250 ml，个别医师溶媒开具500 ml，实际溶媒量过大。不仅延长了患者的输注时间，而且有可能影响药物的稳定性，增加不良反应。相比2016年，2017年此类问题医嘱占比下降10.33%。

3.2.2 给药途径或给药时间不适宜 ①给药途径不适宜主要表现在医师开具硝苯地平缓释片(I)胃管注入。缓释片是一种非恒速释放药物剂型，通常需要整片吞服，少数中间有刻痕的缓释片可沿刻痕掰开口服。硝苯地平缓释片(I)需要整片吞服，如碾碎后胃管注入，药物的缓释特性被破坏，非但起不到缓释作用，还会造成体内药物浓度骤然升高，可能导致严重低血压[8]。②给药时间不适宜主要是围术期抗菌药物的预防给药时机和给药频次不适宜。如患者9∶15开始手术，7∶30即给予头孢呋辛，该药血清半衰期约70 min，给药过早，不能保证有效血药浓度覆盖手术全程，增加感染机会。应按照《抗菌药物临床应用指导原则》，术前预防使用抗菌药物给药时机应控制在术前30 min～1 h；心脏起搏器手术术后第2天给予第2剂头孢呋辛亦不适宜，头孢呋辛属时间依赖性抗菌药物，且半衰期短，宜3次/d给药，案例中给药时间间隔过长，起不到杀菌作用，反而可能增加细菌耐药性。

3.2.3 组间无冲管 此类问题主要是静脉应用红花注射液、疏血通注射液等中药注射剂与其他输液组间无冲管。中药注射剂受生产工艺限制，其制备过程中一些蛋白质等大分子物质会残留于药液中，如不冲管，与下组液体混合后有可能产生一些不溶性微粒，导致不良反应增加。我院某科室输注培氟沙星组与复方丹参组之间未冲管，两组输液界面出现棕色絮状物，出现不良反应，进而引起医疗纠纷[9]。临床用药过程中，我们应严格遵循《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射剂宜单独使用，使用前后应进行冲管。

3.2.4 配伍禁忌或不良相互作用 ①痰热清配伍胰岛素。中药注射剂成分复杂，配伍用药后，易发生颜色、澄明度改变或是形成不溶性微粒[10]，这些微粒进入体内，会引起肉芽肿或肺气肿，进而导致静脉炎、血栓或过敏反应等[11]。根据《中成药临床应用指导原则》，中药注射剂应单独使用，禁止与其他药物混合使用。②心内科氯吡格雷与奥美拉唑联用。氯吡格雷为前体药物，需经CYP450同工酶中CYP2C19转化产生药理作用，奥美拉唑也通过CYP2C19代谢，两药同用，竞争性抑制氯吡格雷代谢，使其活性代谢物血药浓度下降，血小板聚集抑制率降低，故不推荐两药联用。研究表明，常用的质子泵抑制剂(PPI)中，泮托拉唑对CYP2C19的竞争性抑制作用最小，兰索拉唑最大，奥美拉唑和埃索美拉唑次之[12]。因此，氯吡格雷与PPI合用时，建议医师选择泮托拉唑。

3.2.5 用药疗程过长 ①抗菌药物预防疗程长，患者于3月11日行腹腔镜胆囊切除术，3月14日血象正常，无其他不适，应用头孢西丁7 d。《抗菌药物临床应用指导原则》指出：清洁-污染手术的预防用药时间亦为24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过24 h，耐药菌感染机会增加。②神经营养药物用药疗程过长，依达拉奉为脑保护剂，可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。说明书用法是14 d为1个疗程，神经内科依达拉奉注射液应用17 d。该药价位较高，有急性肾功能衰竭的严重不良反应，延长药物使用时间，不仅增加治疗费用，而且可能会增加药物不良反应风险。

3.2.6 重复用药 ①氨溴索与溴己新同时使用。溴己新可促使黏液分泌细胞的溶酶体酶释出，裂解黏痰中的黏多糖，使痰液变稀，易于咳出。氨溴索为溴己新在体内的活性代谢产物。两药同用属重复用药。②复合辅酶与谷胱甘肽合用。谷胱甘肽是复合辅酶的一种生物活性成分，应用一种即可。

3.3 医嘱点评存在问题及工作思考 2016年，病例点评由2名临床药师负责，医嘱点评主要集中于药物溶媒选择、给药途径及组间冲管问题上，点评深度及广度均存在局限性。2017年，1名神经内科临床药师加入，医嘱点评深度及广度较前有所提高，点评开始集中于给药时间、药物相互作用及配伍禁忌问题。2018年，随着通科和抗肿瘤药物专业2名临床药师加入病例点评，医嘱点评也发现了新问题。目前，医嘱点评中存在的问题如下：①对特殊群体的用药关注不足。自2018年点评以来，发现多名老年患者药品使用时用法用量超说明书，如80岁以上老年患者头孢他啶用量为2 g，q8h。说明书显示，鉴于老年人的头孢他啶清除率有所减低，尤其年龄高于80岁的患者，其每天的剂量一般不能超过3 g。此类问题直至今年病例点评才得以关注。②部分重复用药事后病例点评不能发现。如：患者合并多种疾病，医嘱中多次出现与自备药药理作用相同的药品，导致出现重复给药。病例中患者用药史记录不全，事后点评不能发现此类用药问题。这警示我们，药物重整是促进临床合理用药的重要组成部分，临床药师应在患者入院或转科时进行药物重整，避免药疗偏差，实现以患者为中心的药学服务，保障患者的用药安全。多位学者的临床实践表明，药物重整能减少药疗偏差，防范用药差错的产生，促进患者合理用药[13-15]。③知识水平储备欠缺。限于自身专业技术水平，医嘱中还有部分不合理用药问题未能被点评。临床药师需结合医学和药学知识，熟读，多看，牢记相关疾病治疗指南及专家共识，不断提高自身专业技能，更好地服务于临床和患者。

病例点评不仅仅是药师将结果反馈于临床，也是临床药师实施工作自我反省的一部分，寻找工作中不足，不断改进和完善，才能最大程度体现药学服务的价值。