1例滋养细胞疾病患者化疗后并发严重口腔溃疡护理

张祖雪 吴治敏 王艳

摘要：滋养细胞疾病患者早期即可发生血行转移，单穿手术达不到根治的目的，所以要以化疗为主。口腔溃疡是患者在化疗过程中常发生的一种副反应，它不仅给患者造成痛苦，且影响患者营养供给和化疗的顺利进行，而且也是患者感染、发热并发败血症的主要原因。口腔溃疡的发生率及严重程度与口腔护理直接相关。本文主要回顾分析在我院进行滋养细胞化疗的1例患者的有关资料，探讨其发生口腔溃疡的原因，并提出相应的护理对策。

关键词：滋养细胞肿瘤;化疗;口腔溃疡;护理

中图分类号：R473.5                                     文献标识码：B                              DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.060

文章编号：1006-1959（2019）01-0183-03

1 Case of Trophoblastic Disease with Severe Oral Ulcer Care after Chemotherapy

ZHANG Zu-xue，WU Zhi-min，WANG Yan

（The First Affiliated Hospital of Army Military Medical University，Chongqing 400038，China）

Abstract：In patients with trophoblastic disease， hematogenous metastasis can occur in the early stage. Single-shot surgery can not achieve the goal of radical cure. At present， che-motherapy is the main cause. Oral ulcers are a side effect that patients often experience during chemotherapy. They not only cause pain to patients， but also affect the patient's nutritional supply and chemotherapy， and are also the main cause of infection， fever and concurrent sepsis. The incidence and severity of oral ulcers are directly related to oral care. This article mainly reviews the data of a patient who has undergone trophoblastic chemotherapy in our hospital， discusses the causes of oral ulcers， and proposes correspond-ing nursing strategies.

Key words：Trophoblastic tumor;Chemotherapy;Oral ulcer;Nursing

臨床上，妊娠滋养细胞疾病（gestationaltrophablastic disease，GTD）是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。组织学根据形态特征将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤等，其中侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤等又统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestationaltrophablastic neoplasia，GTN）。在临床上，由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故将两者合称妊娠滋养细胞肿瘤[1]。滋养细胞肿瘤目前采用化疗为主，联合手术、放疗等其他治疗手段的综合治疗，治愈率达80%～90%[2]，但化疗药物毒副反应较大，对口腔黏膜损伤非常严重，极易引起口腔粘膜炎症的发生[3]。口腔粘膜炎症（OM）是指口腔上皮组织的一种炎症性和溃疡性反应，一般发生于化疗后4～7 d患者主要表现为口腔粘膜出现红斑、蜕皮、溃疡、渗血等症状[4]。采用美国口腔（OGA）评估表，评价的内容有8项，每项是1分，总分24分、分值越高说明OM越严重。OM严重成度判定：OAG评分≤8分为正常;9～10分为轻度可进食固体食物;11～12分为中度，溃疡形成，不能进食固体食物;>12分为重度，发生溃疡或糜烂，需营养支持。因此，对于患者化疗后口腔粘膜炎症的护理极其重要。本科于2017年8月26日收入1例滋养细胞肿瘤化疗后并发重度口腔溃疡的患者。本例患者治疗前经过（OGA）的评分达到19分，为重度口腔粘膜炎症。经过6 d的治疗，患者的口腔溃疡数目减少，张口疼痛减轻（OGA）评分为11分为中度口腔溃疡。经过10 d的治疗，患者口腔（OGA）评分为8分，判定口腔正常口腔黏膜炎症已经完全治愈，现护理报告如下。

1 临床资料

患者，女21岁，因“妊娠滋养细胞肿瘤”行第5次化疗后9 d口腔溃疡8 d，白细胞伴血小板减少1h，于2017年8月26日收入我科治疗。入院诊断为Ⅳ度骨髓抑制、妊娠滋养细胞肿瘤（Ⅲ：11）第5次化疗后。问其病史，患者于2017年5月5日确定滋养细胞肿瘤后，采用以5-氟尿嘧啶单药静脉化疗共5次。此次化疗完成结束后，于2017年8月24日自觉恶心、干呕、口腔溃疡疼痛难以忍受，就诊于当地医院，予以康复兴液漱口治疗，2 d后症状未见好转，于8月26日来我院急血常规WBC 0.95×109/L，HB 94 g/L，PLT 22×109/L。口腔上下唇有血痂，口腔内遍布溃疡，左右上颌有白斑。入院后根据患者病情，予以抗生素、升血小板、升白细胞、感染防护等对症治疗，经过医护人员共同配合，实施精心治疗和个体化护理，患者在住院期间未发生感染，心情愉悦，住院13 d，于2017年9月7日痊愈出院。

2 护理

2.1 一般护理

2.1.1 密切观察病情  ①患者入院时评估患者有轻度贫血貌、说话困难，上下唇有血痂，口腔左右上颌有白斑，最小的溃疡是5 mm×5 mm，最大的溃疡30 mm×20 mm，大大小小溃疡遍布整个口腔。②患者入院时T 38.6 ℃，当班护士密切关注患者体温，每4 h测量1次体温。遵医嘱给予化学降温如：给予注射用赖氨匹林（艾比西）0.9 g肌肉注射。患者发热期间，责任护士每日协助家属给与患者清洁皮肤1次，待干后换上干净的衣服，及时为患者更换汗湿的衣服和被服，保持患者床单位的干净、整洁、干燥。③患者入院后查WBC最低时0.53×109/L，Hb最低94 g/L，PLT最低22×109/L。在血小板减少时期，嘱患者卧床休息减少剧烈运动，观察患者有无出血征兆如：皮肤瘀斑、牙龈、鼻腔等。护士在进行有创操作的护理治疗后，要用棉球压住穿刺部位至少5 min，防止皮下血肿。

2.1.2饮食的护理  患者处于重度口腔粘膜炎症时期，需要营养的支持，遵医嘱给与静脉营养治疗，补液需要2500～3000 ml/d，达到患者的每日所需。患者在中度口腔粘膜时期，责任护士给予病人饮食指导。责任护士通过告知患者忌辛辣、刺激、坚硬的食物，以免损伤口腔粘膜，加重口腔粘膜炎症。指导患者应该食用高热量、高蛋白、高维生素的食物。例如在水果方面让患者多吃草莓、柿子、橙子等，这些水果富含丰富的维生素C，可以促进口腔溃疡的愈合。在肉蛋奶方面让患者多进食猪肉、猪肝、蛋黄、鸡肉、鸭肉、牡蛎、豆腐等，这些食物富含维生素B，能促进溃疡愈合，维护黏膜的完整性。

2.1.3合理的抗生素治疗和支持疗法  抗肿瘤药物对骨髓均有不同程度的抑制作用，表现为血小板、中性粒细胞和白细胞总数减少。患者血象较低，我们给予患者实施保护性隔离，首先我们把患者转入单人病房，在室内用紫外线消毒机，消毒2次/d，早晚各1次，60 min/次。病室内的座椅和床单位用0.01%的含氯制剂擦试消毒，1次/d。其次，责任护士发放无菌的口罩给患者及家属;告知家属在接触患者前后都要洗手，并且教会家属使用快速洗手液的用法。最后减少人员的出入，医护人员为患者做各项操作都要进行严格的无菌操作。患者白细胞低，机体抵抗力明显下降。每班护士要严格遵医嘱给与抗生素治疗，维持患者药物的血药浓度。使用注射用亚胺培南-西司他丁钠（泰能）100 mg，8 h/1次、注射用盐酸万古霉素（稳可信）1 g，12 h/1次、氟康唑氯化钠注射液（大扶康）0.4 g，24 h/1次，三种抗生素联合用药，以及升白细胞药物重组人粒细胞刺激因子注射液（瑞白），12 h/1次、注射用重组人白介素11（特尔康）皮下注射，24 h/1次。后期医生根据患者的病情调整抗生素的使用。患者低抵抗力，易并发真菌感染。在患者的口腔护理中也加强抗真菌药物的使用，如3%碳酸氢钠漱口液的使用，改变口腔 pH 值，改变真菌的生存条件，能降低口腔真菌感染的发生率。患者进食较少，口腔粘膜炎症严重，在补液中加入维生素C有助于溃疡面得愈合。维生素C参与细胞间质的形成及促进胶原纤维和四氢叶酸的形成降低毛细血管的通透性减少组织渗透达到消肿和促进伤口愈合的作用。维生素C作为酸性药物，可以降低口腔pH值，酸化口腔环境，抑制细菌的生长，减少感染，也利于口腔溃疡的愈合。大剂量维生素C能够预防和治疗放疗所致的损伤，尤其是口腔溃疡。

2.2口腔粘膜炎症的护理

2.2.1患者入院時双唇有血痂，当班护士用棉签蘸取1.5%的双氧水轻轻的擦试上下嘴唇的血痂和口腔内脱落的黏膜、口涎和腐败物质，不仅可以减少患者的疼痛也可以减少患者感染。患者血小板低，在这清理的过程中护士的动作一定要轻柔，不可强行剥掉血痂，以防口腔粘膜出血。

2.2.2患者每天使用我们自制的漱口液，由生理盐水 500 ml、利多卡因200 mg、庆大霉素 16 万U 和地塞米松 10 mg 配制而成。责任护士协助患者在睡前和三餐前后 30 min，用10 ml漱口液漱口，并且保持漱口液在口腔内停留90 s，尽可能使漱口液与口腔充分的接触。患者口腔疼痛严重，在进食前给与漱口可以减轻患者的疼痛感有利于患者进食。进食后漱口可以避免食物与药物中和减少药效，睡前漱口可以有效的抑制口腔的细菌。庆大霉素在杀灭细菌时具有光谱性，可以杀灭芽孢、细菌、原虫、真菌、病毒等各种微生物，口腔pH值、血浆、血液等都不会干扰该药物的杀菌效果，同时具备消肿、收敛、修复、清洁等功能。利多卡因为局部麻醉药， 作用强而持久，能穿透黏膜，止痛效果好，可减轻患者的痛苦。地塞米松为肾上腺皮质激素药物，具有较强的抗炎、抗过敏作用，能减少溃疡面得炎性渗出，加速溃疡愈合。由生理盐水、利多卡因、庆大霉素和地塞米松配制而成的漱口液抗菌效果较好，可以将口腔中各种微生物及细菌的存活环境改变，改变它们细胞膜的电位，提高膜的通透性，破坏代谢酶的正常工作过程，最终将细菌等微生物杀死。

2.2.3患者进食漱口后和睡前，患者漱好口后，当班护士用棉签蘸取思密达和碘甘油混合液治疗。将3 g思密达加入10 ml碘甘油混合均匀，放于常温下保存，使用时用棉签蘸取混合液涂抹在口腔溃疡面，涂药后60 min禁食水。思密达又叫蒙脱石散，为天然的蒙脱石微粒粉剂，具有层纹状结构及非均匀性电荷分布，可以选择性地作用于带电的病原菌，达到清除病原菌的作用，可以重建口腔内菌群的微生态平衡，促进溃疡的愈合，提高机体的免疫功能;可强化口腔粘膜的屏障功能，在病变处涂抹思密达可以与消化道粘液结合，增加其厚度，有效的抑制病原体复制和传播，保护受损的黏膜和修复其细胞的结构，能够与粘膜糖蛋白结合，增强粘膜屏障对攻击因子的预防能力。思密达还具有恢复和再生粘膜上皮细胞的作用，通过对影响细胞分泌的成分，促进受损细胞的再修复[5]。碘甘油具有祛腐生肌、活血化瘀的功效，作为一种防腐剂，他可以增强局部组织的新陈代谢，保持创面湿润，促进创面愈合，液化引流坏死组织，改善溃疡及周围组织的微循环，促进上皮再生，碘甘油可以使菌体蛋白变性，死亡，具有较好的杀菌作用。两种药物混合具有协同作用，可以提高抗菌、抗病毒的疗效。

2.3心理护理  口腔溃疡患者因为张口困难，往往会产生一定程度的负性情绪[6]。因此护士要详细了解患者的心理状态，及时采取针对性措施。可通过多与患者交流、倾听患者的感受，向患者讲解成功治愈的案例，帮助其树立战胜病魔的信心。了解患者的喜好，下载一些当下火热的电视剧、综艺节目让患者观看，转移注意力。同时，在患者的住院期间和出院前，我们护理工作人员要向患者和家属说明清洁口腔的重要性，加强患者的自我防护的意识，指导患者和家属学习口腔护理的知识和方法，以增加患者的积极性，减少化疗后口腔粘膜炎症的发生。

3 总结

本例患者采用单药5-氟尿嘧啶化疗，由于 5- 氟尿嘧啶对肿瘤细胞和正常细胞尚缺乏理想的选择作用，导致其在杀伤癌细胞的同时，对某些正常的组织也有一定的损害[7]。尤其是口腔黏膜这类增殖活跃的细胞，更容易受到损伤，在口腔中寄生的细菌此时就会趁虚而入，口腔粘膜炎症就由此引起[8]。研究显示在接受 5-氟尿嘧啶治疗的患者中口腔粘膜炎症的发病率为 20%左右[9，10]。通过对该患者精心的个体化治疗和护理，体会到要做好这类患者的护理不仅需要全身抗感染的治疗，还要做好局部口腔粘膜的护理，及时评估患者的口腔粘膜，采取具有科学的、针对性是护理是其治疗的关键。

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