脑白质疏松对急性缺血性卒中患者认知功能的影响

杨艳 王思迅 宋春江

摘要：目的  探討脑白质疏松（LA）对急性缺血性卒中患者认知功能的影响。方法  选择2016年3月～2017年2月我院收治的起病14 d内的首发急性缺血性卒中患者，共91例，所有患者完成MRI检查，依据头颅MRI是否存在LA，分为LA组74例，无LA组17例。并对脑白质疏松严重度进行评分，卒中后3个月进行认知功能评估，认知功能评定采用MoCA量表和MMSE量表。结果  LA组整体认知功能（MMSE、MoCA评分）及视空间执行功能、语言功能、记忆功能评分低于无LA组，差异有统计学意义（P<0.05），其他领域认知功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），LA严重度与MMSE、MoCA评分呈负相关，Spearman相关系数分别为r =-0.25、-0.28，P值分别为0.02、0.01。LA组中轻度LA患者（LA评分≤3分）30例，与无LA组比较，二者整体认知功能、视空间执行功能、命名、注意、语言、抽象、记忆及定向功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。Logistic回归分析显示脑白质疏松的严重程度是急性缺血性卒中后3个月痴呆的危险因素。结论  脑白质疏松影响急性缺血性卒中患者的整体认知功能及视空间执行功能、语言、记忆功能，且LA程度越重，对认知功能影响越大，但轻度的LA对认知功能影响不明显，LA严重度是急性缺血性卒中后3个月痴呆的重要危险因素。但本研究仅仅是一单中心横断面研究，缺乏LA对认知功能长期影响的资料，有必要开展长期随访的多中心研究对其进行进一步的阐述。

关键词：脑白质疏松;缺血性卒中;认知障碍

中图分类号：R741;R749.1+3                             文献标识码：A                         DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.027

文章编号：1006-1959（2019）01-0088-04

Effect of Leukoaraiosis on Cognitive Function in Patients with Acute Ischemic Stroke

YANG Yan，WANG Si-xun，SONG Chun-jiang

（Department of Neurology，the Sixth People's Hospital of Chengdu，Chengdu 610051，Sichuan，China）

Abstract：Objective  To investigate the effect of leukoaraiosis （LA） on cognitive function in patients with acute ischemic stroke. Methods  A total of 91 patients with acute ischemic stroke within 14 days from March 2016 to February 2017 were enrolled. All patients underwent MRI and were divided into LA groups according to the presence or absence of LA in the head MRI. 74 cases， 17 cases without LA group. The severity of leukoaraiosis was scored， and cognitive function was assessed 3 months after stroke. The cognitive function was assessed using the MoCA scale and the MMSE scale. Results  The overall cognitive function （MMSE， MoCA score） and visual spatial function， language function and memory function score of LA group were lower than those without LA group， the difference was statistically significant （P<0.05）， and the cognitive function in other fields was compared. There was no statistical significance （P>0.05）， LA severity was negatively correlated with MMSE and MoCA scores， and Spearman correlation coefficients were r =-0.25 and -0.28， respectively， and P values were 0.02 and 0.01， respectively. In the LA group， 30 patients with mild LA （LA score ≤ 3 points）， compared with the non-LA group， the overall cognitive function， visual spatial executive function， naming， attention， language， abstraction， memory and orientation function comparison， difference was not statistically significant （P>0.05）. Logistic regression analysis showed that the severity of leukoaraiosis was a risk factor for dementia 3 months after acute ischemic stroke. Conclusion  Leukoaraiosis affects the overall cognitive function and visual function， language and memory function of patients with acute ischemic stroke. The more severe the LA， the greater the impact on cognitive function， but the mild LA on cognitive function. The effect was not obvious， LA severity was an important risk factor for dementia 3 months after acute ischemic stroke. However， this study is only a single-center cross-sectional study， lacking the data on the long-term effects of LA on cognitive function， and it is necessary to carry out a multi-center study of long-term follow-up to further elaborate.

Key words：Leukoaraiosis;Ischemic stroke;Cognitive impairment

脑白质疏松（leukoaraiosis， LA）是由 Hachinski于1987年首先提出的一个影像学诊断术语，是指脑室周围或皮质下区CT上的弥漫性低密度影或MRI T2加权像上的弥漫性高信号区，MRI T1加权像等或低信号区。LA患者存在明显的认知功能损害已经得到多数学者的认可，且以执行功能和信息加工速度的损害为主[1，2]，还有研究[3]认为额叶及侧脑室旁的LA主要导致执行功能、信息加工速度和工作记忆损害，但LA对急性缺血性卒中患者认知功能影响的研究相对较少。因此，本研究通过比较首发急性缺血性卒中伴随LA与不伴随LA两组患者认知功能损害的差异，探讨LA对急性缺血性卒中患者认知功能损害的影响。

1资料与方法

1.1一般资料  本研究为前瞻性、观察性、单中心队列研究，纳入2016年3月～2017年2月成都市第六人民医院神经内科收治的急性缺血性卒中患者，本研究经医院伦理会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①年龄18～80岁，起病14 d内的首发急性缺血性卒中患者，全部病例经头颅MRI证实。排除标准：①短暂性脑缺血发作患者;②既往有卒中病史、发病前合并脑器质性疾病、痴呆或精神心理疾病的患者;③病情严重或因残障而无法完成认知功能量表评定者。依据头颅MRI是否存在LA，将患者分为LA组和无LA组。

1.2方法  符合标准的患者于入院时由同一名经过培训的神经内科医师进行NIHSS评分，卒中后3个月评定认知功能，采用MoCA和MMSE量表。另外一名经过培训神经内科医师对MRI的T1WI、T2WI、FLAIR和DWI 序列进行分析，记录LA严重程度评分及急性梗死灶部位、梗死体积（cm3）。LA影像学诊断标准：分布于脑室周围或深部白质斑片状或斑点状异常信號，MRI的T2WI序列高信号，T1WI序列等信号，FLAIR序列高信号。LA严重程度分级标准采用Fazekas量表[4]，分别对脑室周围高信号和深部白质高信号进行评分，最低分为0分，最高分为9分，分数越高，LA越严重。认知功能评定医师始终对影像学评分情况保持盲态，痴呆的截断值采用上海精神卫生中心MMSE评分标准，文盲≤17分，小学文化≤20分，初中及以上文化≤24分。

1.3统计学方法  所有数据应用SPSS 13.0软件包进行统计处理，正态分布资料采用t检验，用（x±s）表示;非正态分布资料采用秩和检验，用中位数表示;认知功能评分与LA严重程度评分相关性分析采用Spearman等级相关分析。检验水准α= 0.05，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者一般资料比较  本研究共纳入符合标准的首发急性缺血性卒中患者91例， LA 组74例（81.31%），无LA组17例（18.68%），两组患者年龄及既往高血压病史比较，差异有统计学意义（P<0.05）;性别、吸烟、饮酒、冠心病、房皽、糖尿病、血脂、NIHSS评分、脑梗死部位、梗死体积方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2急性缺血性卒中患者伴有LA与无LA组MMSE和MoCA及其子项目评分比较  有83例（91.21%）患者完成3个月随访，有LA者67例（80.72%），无LA 者16例（19.28%）。LA组整体认知功能（MMSE、MoCA评分）及视空间执行功能、语言功能、记忆功能评分低于无LA组（P<0.05），其他领域认知功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 LA严重度与MMSE、MoCA评分的相关性  LA严重度与MMSE、MoCA评分呈负相关，Spearman相关系数分别为r=-0.25、-0.28，P值分别为0.02、0.01。LA组中轻度LA患者（LA评分≤3分）30例，与无LA组比较，二者整体认知功能、视空间执行功能、命名、注意、语言、抽象、记忆及定向功能比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4 LA对急性缺血性卒中患者预后的影响  进一步应用Logistic回归分析LA、LA严重程度与卒中后3个月痴呆的关系，将有无LA、LA严重程度评分、梗死灶部位（皮层、皮层下、小脑脑干）、左/右、梗死体积（cm3）作为自变量。结果显示LA严重程度是急性缺血性卒中后3个月痴呆的重要危险因素，OR值为1.51（95% CI 1.02～2.17），P=0.02。

3讨论

解剖学上脑白质位于大脑前、中、后动脉的中央支和周围支的血供交界区，侧支循环很少，从而容易发生缺血性损害，缺血性脑损伤可引起脱髓鞘轴突破坏和胶质细胞增生等病理变化[1]。随着年龄的增长LA 的发生率随之增多，Gebeily S[5]等一项回顾性研究显示LA的平均年龄是62岁，70～79岁LA比率是84%，超过80岁LA比率高达94%。本研究基线资料对比显示LA组平均年龄（63.68±10.13）岁，远远高于无LA组的（49.58±10.92）岁。同时，LA组高血压比例91.89%也远高于无LA组的70.58%，但在性别、吸烟、饮酒、冠心病、房皽、糖尿病、血脂、NIHSS评分、脑梗死部位、体积等方面，二组无明显差异，提示LA与年龄和高血压密切相关。Yu X等[6]LA的危险因素研究认为年龄和血压是LA的独立危险因素。Allan CL等[7]研究发现长期的高血压会导致LA，血压越高LA程度越严重。随着年龄的增加LA发生率随之增加，严重度也随之增加[8]。此外，本研究有81.30%的急性缺血性卒中伴随不同程度的LA，提示缺血卒中可能有较高的LA患病率，这可能与LA本身就存在较高的卒中发生风险有关[9]。

脑白质主要由神经纤维组成， 是信息传递的重要通路，髓鞘的脱失破坏了白质纤维神经网络完整性，导致信息传递功能的受损，可能是导致LA患者认知功能下降的原因[10]。有大量研究显示LA与痴呆密切相关，会导致整体认知功能的下降[2]。本研究LA组MMSE、MoCA评分明显低于无LA组，并且LA越严重，整体认知功能损害越严重，但是轻度LA的认知损害较轻，与无LA者比较，整体认知功能及各认知领域的损害均无明显差异。说明LA越严重，神经纤维网络的损害可能也越严重，整体认知功能损害也就越严重，但是轻度的神经纤维网络的损害可能对认知功能损害影响不大。LA患者认知功能损害的特点，目前还没有完全统一的意见。一项纳入14项研究的系统性回顾认为LA主要影响了执行功能及信息处理速度[1，2]，可能还影响了语言、记忆、注意等功能[11]。目前关于急性缺血卒中患者中伴随LA患者的认知损害特点的研究较少，2006年美国国立神经疾病和卒中研究所与加拿大卒中网总结分析了LA等引起的血管性认知障碍特点主要为执行功能、反应状态、视空间、记忆以及语言的功能损害[12]。一项幕下脑梗死伴有LA患者认知损害特点的研究[13]显示脑梗死伴有LA患者以执行和语言功能损害为主。本研究显示急性缺血卒中患者中伴随LA患者的认知损害主要以视空间执行功能、语言功能及记忆功能的损害最为明显。

一项基于社区人群研究发现LA严重度是独立于年龄、受教育程度、颞叶萎缩因素以外，导致认知功能下降的危险因素[14]。LA是卒中后认知损害的危险因素[15]，此外急性缺血性卒中本身，如梗死体积、部位也可能对认知功能造成影响，所以本研究将这些因素引入Logistic回归方程， 结果发现LA严重度是急性缺血性卒中后3个月痴呆的重要危险因素，LA越严重，痴呆风险越高 （OR=1.513， 95% CI 1.025～2.171）。这一结果提示LA严重度是独立于急性缺血性卒中以外，导致痴呆的重要因素。Zheng ZHANG等[16]研究也发现LA严重度是影响缺血性卒中患者认知恢复的独立危险因素。

综上所述，LA显著影响急性脑梗塞患者的认知功能， 且LA程度越重， 對认知功能影响越大，但轻度的LA对认知功能影响不明显。脑白质疏松主要影响视空间执行功能功能、语言功能和记忆功能， LA严重度是急性缺血性卒中后3个月痴呆的重要危险因素。但本研究仅仅是一单中心横断面研究，缺乏LA对认知功能长期影响的资料，有必要开展长期随访的多中心研究对其进行进一步的阐述。

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