儿童难治性肺炎的早期识别与诊断

樊彦青 杨清华 晨东平

摘要：肺炎支原体肺炎（MPP）是一种常见的儿科疾病，约占小儿社区获得性肺炎的15%～20%，在流行年可达30%。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）是指常规大环内酯类等药物治疗1周后无效，症状持续加重的MPP，具有病情进展快、并发症多、后遗症危害等特点。如何有效早期诊断、早期干预一直是临床研究的重点。本文就儿童难治性肺炎支原体肺炎的早期识别和诊断作一综述。

关键词：难治性肺炎;儿童;诊断

中图分类号：R725.6                                   文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.01.019

文章编号：1006-1959（2019）01-0056-03

Early Identification and Diagnosis of Refractory Pneumonia in Children

FAN Yan-qing，YANG Qing-hua，CHEN Dong-ping

（Department of Pediatrics，the 254th Hospital of PLA，Tianjin 300143，China）

Abstract：Mycoplasma pneumoniae pneumonia （MPP） is a common pediatric disease， accounting for 15% to 20% of pediatric community-acquired pneumonia and up to 30% in the epidemic year. Refractory pneumonia mycoplasma pneumonia （RMPP） refers to MPP that is ineffective after 1 week of treatment with conventional macrolides and has persistently worsening symptoms. It has the characteristics of rapid progression， complications， and sequelae. How effective early diagnosis and early intervention have always been the focus of clinical research.This article reviews the early identification and diagnosis of refractory Pneumoniae pneumonia in children.

Key words：Refractory pneumonia;Children;Diagnosis

肺炎支原體是一种直径介于细菌与病毒之间的病原微生物，生命力强，可在无营养培养基中独立生存，形态多样，无细胞壁，主要通过呼吸道传播，全年都可发病，冬春季节为最高峰[1，2]。难治性肺炎支原体肺炎（refractory pneumonia mycoplasma pneumonia，RMPP）是指常规大环内酯类等药物治疗1周后无效，症状持续加重的肺炎支原体肺炎[3]。RMPP病情进展迅速，诊治不及时会导致支气管扩张、闭塞性支气管炎，甚至肺栓塞等严重并发症[4]。本文旨在对儿童RMPP早期识别及诊断的研究进展作一综述。

1临床表现

儿童RMPP病情复杂多变，病程迁延，目前关于儿童RMPP的诊断大多以临床表现及治疗效果为标准，但世界范围内不同地区的医疗水平差异很大，关于RMPP的临床表现、影像学表现尚未达成共识，因此目前也无公认的诊断标准[5]。2010年，我国学者曹兰芳[6]提出儿童RMPP至少应符合如下标准：大环内酯类药物正规使用7 d后无效，存在肺外并发症，病程>3～4周。2012年，辛德莉[7]从实验室检查角度提出，儿童RMPP应符合如下标准：高热至少持续7 d以上，肺部可见高密度均匀实变影，CRP高于40 mg/L。2013年，中华医学会发布权威文献总结认为[8]，正规应用大环内酯类药物超过1周，但无明显临床疗效，高热及剧烈咳嗽持续、肺部影像学表现持续加重则可诊断为RMPP。

2实验室检查

2.1白细胞  白细胞是诊断细菌感染的有效但非特异性指标，但对确诊RMPP意义不大且颇具争议。有研究者认为[9]，仅有16.7%的RMPP患儿会出现外周白细胞计数显著升高;Tamura A等[10]甚至认为，RMPP会导致患儿白细胞计数降低。但也有研究者认为[1]，与普通肺炎患儿相比，RMPP患儿外周血白细胞计数显著升高，有一定的参考价值。

2.2 C反应蛋白  C反应蛋白（CRP）是一类机体遭受感染或损伤时在血浆急剧上升的蛋白质，其表达水平的直接反映了应激源的剧烈程度，同时，CRP受外界因素，如年龄、性别、是否贫血等因素影响很小，即使白细胞计数正常，CRP仍可阳性[11]。因此，CRP被广泛应用于炎症及机体损伤程度的诊断。在儿童RMPP的不同阶段中，CRP也会出现不同程度地升高，当患儿出现明显肺部损伤时，CRP可高达100 mg/L以上。我国学者普遍接受以40 mg/L为CRP临界值诊断儿童RMPP，但外国学者关于CRP的诊断界值尚无定论，意大利学者甚至认为当CRP高于16.5 mg/L时即可认为时RMPP的早期预警信号[12，13]。

2.3降钙素原  降钙素原（procalcitonin，PCT）有甲状腺细胞合成，是降钙素的前肽物质，缺乏激素活性，在诊断细菌感染中有重要意义。PCT对细菌感染，尤其是脓毒血症的诊断效能明显优于CRP，在感染初的48 h内，其水平变化可有效反映抗生素治疗效果。卢冠男等[14]对比分析了细菌性呼吸道感染患者、非细菌性呼吸道感染患者以及健康人群外周血中PCT浓度后发现，PCT水平呈显著递减趋势，两两比较均有统计学意义。尚洁等[15]发现，与普通肺炎支原体肺炎患儿相比，RMPP患儿的PCT、CRP均显著更高。

2.4血沉  血沉（ESR）即红细胞沉降率，在儿童中无明显的性别差异。在炎症条件下，D-二聚体、补体等细胞因子表达水平上升，使红细胞发生聚集，稳定性下降，导致ESR加快，因此ESR可动态反应炎症进展。张炎等[16]研究认为，ESR>80 mm/h可作为预测儿童RMPP的危险因素;王红连等[17]则认为ESR>50 mm/h就应警惕RMPP的可能性。但ESR反应较迟，通常在炎症发生后2 d才开始变化，初期的诊断价值不大，一般只作为病程进展情况的参考依据。

2.5支原体  感染是导致儿童肝功能损伤的主要病因，其中病毒性感染约占90%，细菌、支原体、弓形虫分别约占6%、3.5%、0.5%，且年龄越小，肝功能损伤的可能性越大。有研究者发现，人宿主细胞膜与支原体细胞膜有相似的抗原成分，当支原体感染后，机体可产生交叉免疫反应，损伤靶器官，这种损伤与感染支原体的数量呈正相关关系[18，19]。因此，对支原体肺炎出现肝损伤的患儿，应高度怀疑进展为RMPP的可能性，及时进行保肝护肝干预，并动态监测肝功能。

2.6乳酸脱氢酶  乳酸脱氢酶（LDH）是一种胞质酶，广泛分布与人体的心、脑、肾等重要脏器，当发生细胞损伤或裂解时，LDH会被大量释放入血，因此，LDH也被视为组织分解程度的标志物。在多种肺部疾病，如COPD、间质性肺疾病等，LDH监测有重要意义。RMPP不仅导致肺组织损伤，也可产生严重的肺外损伤，LDH水平急剧升高。国外学者认为[20，21]，当LDH>364 IU/L时，必须应用糖皮质激素;当LDH>478 IU/L时，常规用量的糖皮质激素效果不佳，应加大剂量。当治疗有效时，LDH会逐渐下降，因此也可作为判断疗效的指标之一。

2.7 D-二聚体  D-二聚体由交联纤维蛋白降解产生，可反映机体凝血及纤溶状态，即可作为检测血栓形成的指标，也可准确反映溶栓疗效。肺炎支原体肺炎可导致血管内皮损伤，严重时可合并血栓，因此，D-二聚体常明显升高[22]。机体高凝是RMPP发生进展的重要机制之一，强烈的炎症刺激促进炎性因子高水平表达，血管内皮收缩，血流缓慢形成微血栓，导致凝血功能紊乱。因此，D-二聚体的检测可在早期发现微血栓，及早抗凝[23]。

3病原学检测

与细菌检测相比，目前对支原体缺乏有效、快速的检测手段，主要技术手段包括抗体检测、病原体培养、PCR反应及显微镜法。

3.1抗体检测  血清抗体检测的方法大致包括冷凝集实验、凝血实验、酶联免疫吸附实验以及免疫荧光反应四种[24]。冷凝集实验的敏感性及特异性均较低;免疫荧光敏感性相对较高，但受检测者主观因素影响较大，客观性一直受到质疑;凝血实验因无法分离IgM抗体在实际中很少应用;相比而言，酶联免疫吸附实验操作简便，敏感性、特异性均较高，是目前诊断肺炎支原体感染的主流方法。

3.2病原体培养  支原体分离培养是诊断条件支原体感染的金标准，分离培养及咽拭子快速检测是最常用的方法。分离培养对实验室等级要求高，技术条件复杂，临床不易开展。咽拭子快速检测主要通过检测病原体增值后产生的酸性环境进行确诊。此法操作简单、迅速，24 h内即可报告，对患儿的伤害小，痛苦小，家长及患儿的抵触心理小，对尽早开始抗生素治疗有重要的指导作用。

3.3聚合酶链反应  聚合酶链反应（PCR）是通过特异性扩增DNA片段，快速检测标本核酸，检测病原体类型。目前有3种PCR技术应用于支原体检测，包括直接PCR、RT-PCR以及DNA-PCR。PCR法比血清抗体检测更敏感，在早期诊断中更有意义。

3.4超高倍显微镜法  超高倍显微镜法是通过直接观察病原体活动而确诊支原体感染。支原体进入呼吸道后可吸附于气道黏膜上皮细胞，通过与上皮细胞神经酪氨酸受体作用抵抗巨噬细胞的吞噬作用。此法阳性率高，敏感性及特异性也好，但设备条件要求高，一般只用于实验室观察。

4影像学检查

早期RMPP在X线下主要表现为间质性肺炎、网格状阴影，在进展期时，主要表现为肺实变及肺浸润。胸片上常表现为右肺重、左肺轻;下野重，上野轻。但RMPP无特异性表现，胸片诊断一定要结合患儿的临床症状及体征[25]。在CT上，RMPP主要表现为大灶性、节段性间质性肺炎，严重时可伴有大量胸腔积液[26]。其余CT表现包括磨玻璃样影、不规则网格状或条状阴影、大片肺实质浸润、支气管充气征，更严重者可并发肺栓塞。

5纤维支气管镜检查

纤维支气管镜的最大优势在于可直视下确定病变部位、客观记录呼吸道受损情况及程度、检查的同时了取痰栓或塑型支气管[27]。RMPP患者的氣道上皮细胞受损、纤毛倒伏、数量减少、支气管肿胀，在纤支镜下常表现为：支气管肿胀，可见溃疡或糜烂;管壁大量皱襞形成，黏膜粗糙;支气管狭窄、肉芽组织增生等。患儿年龄越小，排痰功能越不完善，形成痰栓的可能性就越大。对RMPP患儿早期应用纤支镜，不仅有助于早期诊断，还可切实改善气道通气功能，降低发生肺不张、闭塞性支气管炎的可能性。

综上所述，儿童RMPP尚无公认的诊断标准，医师应在全面观察患儿临床表现的基础上，结合实验室检查及影像学检查结果，对儿童RMPP做到早识别、早诊断、早治疗，避免后遗症的发生。

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