前循环大面积脑梗死的临床特征及其预后的危险因素分析

黄双丽，蒋燕萍

(四川大学华西医院神经内科，四川 成都 610041)

大面积脑梗死(massive cerebral infarction，MCI)被定义为颈内动脉主干、大脑中动脉主干及其皮层支连续性卒中，临床多以梗死直径≥4 cm或累及多个脑叶、梗死面积≥200 cm3或超过单侧半球的2/3时确诊为MCI[1]。研究显示，MCI患者占脑卒中患者总数10%左右，起病急骤，病情发展迅猛，虽然致病高危因素与其他类型脑卒中相仿，但致残率与致死率均较高，传统内科治疗措施下病死率可高达80%[2]。本研究探讨MCI临床特征及影响预后的高危因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2017年4月至2018年3月我院收治的90例MCI患者，发病后1个月内死亡者纳入死亡组(n=26)，未死亡者纳入存活组(n=64)。纳入标准：①临床症状及影像学检查结果符合脑梗死相关诊断标准者[3]；②影像学显示梗死面积≥200 cm3者；③年龄≥18岁者。排除标准：①诊断为脑出血、蛛网膜下腔出血、及后循环脑梗死者；②发病至送院时间≥72 h者；③合并心、肺、肝、肾等脏器功能障碍者；④伴有颅脑外伤、颅内肿瘤者；⑤转院治疗或临床资料不完整者。

1.2方法回顾性分析两组一般资料：年龄、性别、病史(合并糖尿病、高血压情况)；临床表现：格拉斯哥昏迷评分量表(GCS)[4]、起病状态、影像学受累范围、脑室中线移位、继发病症(消化道出血、肺部感染)；治疗方案：甘露醇剂量(20%浓度)、治疗途径；归纳MCI总体临床特征。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验；影响因素分析采用非条件Logistic多元逐步回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1MCI临床特征90例MCI患者中，直接病因分为高血压性脑动脉硬化61例与心源性脑栓塞29例；患者入院就诊时均已存在头痛症状，出现呕吐65例，尿失禁43例，昏迷48例，中枢性高热55例，肺部感染40例及消化道出血12例，所有患者均存在不同程度的躯干、肢体感觉障碍，睁眼患者则均伴有双眼偏向梗死灶侧凝视症状；发病后1个月内死亡26例(28.89%)，死于脑疝12例，多器官衰竭14例；64例存活患者中，植物生存状态6例，意识障碍伴瘫痪10例，意识清晰的全瘫13例、四肢瘫17例、偏瘫18例。

2.2MCI单因素分析两组年龄、合并糖尿病、GCS评分、影像学受累范围、脑室中线移位、继发消化道出血、继发肺部感染、甘露醇剂量及治疗途径比较差异均有统计学意义(P< 0.05)，见表1。

表1 MCI单因素分析

2.3MCI预后影响因素分析非条件Logistic多元逐步回归分析显示，高龄、脑室中线移位较大、继发肺部感染及单纯保守治疗是导致MCI患者死亡的独立危险因素(P< 0.05)，见表2。

表2 MCI预后影响因素分析

3 讨论

MCI梗死区域以大脑中动脉最为常见，由于其供血能力强于大脑前动脉与大脑后动脉，且分支分布于半球皮质上诸如运动、感觉、侧视及语言等重要中枢[5]，还发出中央动脉为内囊与基底核供给血液，一旦梗死则将广泛波及脑组织。当一支或多支大血管堵塞，其下属侧支通常无法短时间内有效建立循环，继而很快导致脑组织缺血缺氧性坏死并软化[6]，脂质过氧化物堆积产生细胞毒性促进灶区扩张；加之血管堵塞引起的内静水压升高，水分渗入脑组织间隙可引起脑水肿[7]。由于灶区面积较大，颅内压升高趋势较其他类型脑卒中更为剧烈，不仅让患者早期便可表现出脑组织受压与脑室移位的影像学特点，还令脑干及整个中枢神经系统功能不可逆丧失，即便经过治疗令疾病获得稳定控制，患者也基本无法短期内恢复生活活动能力[8]。本研究发现，高血压性脑动脉硬化及心源性脑栓塞是MCI的主要病因，患者主要表现出头痛、呕吐、尿失禁、昏迷、中枢性高热等体征，可伴有双眼偏向梗死灶侧凝视症状，且存在不同程度的躯干、肢体感觉障碍，研究内死亡率可达28.89%，与范琳娜[9]报道的31.9%较为接近。有专家指出，MCI患者早期便可出现优势半球广泛受累征象，但多能保持清醒意识或伴有轻度嗜睡症状，但随着脑水肿与脂质过氧化损害相互促进使病情恶化，患者脑灌注压随之下降而导致昏迷及影像学占位效应[10]，脑室中线移位明显甚至出现颞叶沟回疝出，可极大程度威胁到患者生命安全，因此早期就诊并采取有效的治疗措施尤为关键。

文献报道，青年MCI患者经减压偏侧颅骨切除术治疗后良性预后率明显高于老年患者，因后者脑血管储备功能及顺应性不如前者[11]，故术后生存患者残疾程度明显较大。本研究中，高龄是影响MCI患者死亡的独立危险因素究其原因，高龄患者机体功能衰退明显，MCI发病后机体应激反应强烈，颅内小动脉及毛细血管代偿性收缩，但维持颅内血流稳定效果并不甚理想，最终可能因承受脑功能与代谢功能双重障碍负担而致死。部分学者认为，年龄因素并不影响MCI患者的受益于外科开颅减压手术[12]，尽管手术难度有所增加，但能明显化解颅内高压并避免脑疝，是挽救患者生命的必要途径。

本研究也发现，脑室中线移位较大是影响MCI不良预后的高危因素，提示临床需密切关注脑疝形成前相关影像学变化征兆，实施积极控制水肿与颅压的相关举措，以确保优化患者预后。有研究得到与之类似的结论，认为脑水肿高峰期高颅压触发脑疝与MCI高死亡率相关性明确[13]，且凭借对网状上行系统的激活效应，对意识障碍恶化有较强促进作用。

因内环境及免疫系统失衡相对严重，MCI患者肺部感染风险较大。相关研究认为，脑梗死并发肺部感染者因尽早行有创机械通气，保持气道通畅，避免呼吸中枢受累与气道炎症、高热等因素协同引发呼吸衰竭，成为多器官衰竭与死亡的始动因素[14]。本研究结果显示，肺部感染同样是导致MCI患者预后死亡的独立危险因素。本研究还发现单纯保守治疗是影响MCI不良预后的高危因素，提示临床可针对MCI适当放宽外科开颅减压手术治疗指征，并尽早取得伦理学同意以便施行手术，以期达到脱水及利尿药物治疗难于达到的减压效果。王艳等[15]认为，目前临床治疗MCI主要目的在于保持生命、阻止梗死灶区扩大、防范并发症与促进快速康复，内科保守治疗尽管疗效有限，但在患者确诊后早期进行镇静、机械通气等支持治疗措施时还需对病情进行积极控制，因此仍是综合治疗理念下不可或缺的干预手段。

综上所述，MCI临床特征兼具多样性与特异性，患者预后则分别受年龄、脑室中线移位、肺部感染、治疗途径因素影响较大，临床观察与治疗应以此为据提高针对性，以期保障获得良好预后。