电子医嘱实施中常见问题探讨与分析

杨骥 张书宁

摘要：随着医院规模以及信息化水平的不断提升，医嘱电子化成为必然的选择。电子医嘱对临床的日常工作效率的提升，有着非常显著的作用。但在近2年的实施过程中，也发现一些因医嘱电子化后所产生的问题，甚至导致不必要的医疗隐患产生。本文旨在探讨电子医嘱常见的问题，对解决方法进行深入的讨论，从而更好地服务于临床，规避因电子医嘱导致医患纠纷的产生，更好地保障医疗安全。

关键词：医嘱电子化;效率;问题;医患纠纷;安全

中图分类号：TP3-05 文献标识码：A

文章编号：1009-3044（2019）35-0277-02

1 概述

近些年，伴随着我国科学技术水平的不断提高，医疗业的信息化水平也迎来了爆发式的发展。在三级医院的评审过程中，也对医疗信息化做出了明确的要求[1]。电子医嘱作为所有环节中非常重要的一部分，能够对医疗行为进行规范化管理，并通过无纸化操作，简化了系统间数据的流动，具有非常高效又便捷的优点。但同时，由于电子医嘱是临床工作人员医疗行为最直接的参照，其对准确性与实效性要求非常高。因此在实际工作中如何降低人为因素导致在执行医嘱中发生的一些问题，也成了当下亟待解决的事情。本文旨在结合近两年电子医嘱实施过程中遇到的问题，并以推拿科和脑病科日常工作发生的问题为例，对日常工作中遇到的常见问题，提出了一些富有建设性的防范与解决措施，以期更好的规范电子医嘱的管理与更有效的服务于临床。

2 研究对象

1）本文通过立意取样法[2]，选取2019年6月到2019年8月于我院推拿科与脑病科工作的医护人员，共计13名作为研究对象。这里取样标准：（1）熟悉并流畅掌握电子医嘱的使用全流程;（2）具有良好的表达能力;（3）对本研究的目的与方法了解，并自愿参与该项研究。所选取研究对象的具体资料如表1所示。

2）于2019年6月到2019年8月期间，通过每日处理研究对象在日常工作中遇到的问题，以及每日下班前，与研究对象进行沟通或访谈等多种方式获得的相关问题进行汇总与分析。

3 常见问题

3.1医嘱录入产生的问题

（1）执行科室选择错误：每条医嘱对应的执行科室不同，如果执行科室选择有误，比如应该由检查科室执行的医嘱，执行科室选成下嘱科室，则检查科室收不到对应的医嘱，也就无法安排相关的检查。（2）备注填写错误：对于某些需要特别注意的医嘱，需要在备注栏中写明注意事项，若填写错医嘱，可能会导致护士执行时，注意事项没有发现，影响日常工作。（3）执行时间选择不正确：医嘱的执行时间关系到护士执行治疗的时间，若执行时间选择错误，比如选择在下嘱时间之前，会影响到这条医嘱当天的费用收取情况;选择时间不当，比如应该饭后执行的医嘱，变成空腹执行，会极大影响治疗情况。（4）剂量填写错误：药物的使用和病人的性别，体重，年龄等息息相关。如果药品剂量填写错误，严重的甚至会导致医疗事故的產生。（5）医嘱类别选择错误：医嘱分长期医嘱和临时医嘱。如果应该长期执行的医嘱，选成临时医嘱，对于科室的计费会产生问题。（6）长期医嘱未按时停止：因为工作原因，存在口头通知叮嘱，护士未及时处理的情况，会导致该条长期医嘱始终保持执行状态，影响费用。（7）医嘱未及时录入：对于遇到危急重的病人，科室医生首先保证的是病人的生命安全。抢救等治疗行为结束后再去对相关医嘱进行补录，这个时候可能遇到补录时间和实际执行时间不符，可能会导致医疗纠纷的发生。（8）医嘱录入遗漏：例如皮试类药物，执行前可能需要下皮试相关医嘱，如有遗漏，会对科室费用造成影响。

3.2医嘱执行时产生的问题

（1）医嘱单未及时打印：由于电子医嘱的性质，下嘱或者叮嘱不需要通知护士，若护士未及时打印最新的医嘱单，可能会导致执行治疗时产生问题，忙中出错，应该执行的治疗未做，应该停止的还在执行。（2）未及时执行签字：由于病房病人病情多种多样，护士工作繁忙时，存在未及时按照医嘱的实际执行时间进行执行签字，导致签名遗漏的问题。（3）责任心与法律意识淡漠：存在极个别年轻的护理人员对待工作缺乏敬业精神与责任心，对待电子医嘱仍沿用老思想看待，觉得教条主义。还有部分护理人员法律意识淡漠，缺乏相关敏感性，重视解决患者的问题，却忽视了医嘱所具有的法律效应。（4）经验缺失，忙中出错。部分年轻护士，缺乏相关经验。校对医生所下的电子医嘱时，未发现相关问题，导致问题医嘱最终产生。

4 防范措施

（1）加强自查。医生在下医嘱之前，无论再忙，务必核查清楚医嘱的执行科室、用药方法、剂量、频次等信息后再发送至护士站。平时对常用医嘱建立相关模板，批量发送。不使用批量复制功能，防止出错。（2）对临床医护人员加强培训，培养责任心与爱岗敬业的精神。建立并完善相关制度，加强法律方面的培训，让科室人员养成良好的医嘱执行与签字习惯，增强自我保护意识。电子医嘱和手写医嘱一样，具有相关法律效应，因此电子医嘱在下嘱或执行过程中产生的缺陷，会直接导致到医疗事故的产生。科室内部要定期组织对问题医嘱的产生原因进行学习，吸取教训，培养风险责任意识[3]。医护人员之间多沟通。护士不仅是医嘱的执行人员，同时也是执行前的医嘱的最后一道关卡。执行时有疑问的医嘱，需及时和医生沟通，反复确认无误后才可执行。医生在某些医嘱下嘱后，也需及时提醒护士相关注意事项等信息。防止因沟通不顺畅，导致问题的产生[4]。

5 讨论

电子医嘱在医院信息化发展建设过程中具有重要的意义，是所有系统间信息流动非常重要的一环[5]。其准确与否决定了其他系统所接收到的信息是否正确。但我们需注意到的是，在实际工作当中，由于各种原因导致医嘱出错的问题时有发生。这就从根本上要求我们，加强对相关法律法规的学习，不断建立健全相关的电子医嘱管理制度并严格去执行，从根本上保障医疗安全，杜绝医疗事故的发生。

参考文献：

[1]徐赟.医院实施电子医嘱的注意事项[J].医院信息，2013，26（1）：37.

[2]冯梅.基于电子病例系统的电子医嘱实施对临床不和谐医护关系原因的质性研究[J].中国实用杂志，2017，33（10）：778-781.

[3]秦雪莲.关于电子医嘱系统临床管理方法的探讨[J].中国实用护理杂志，2008，4（24）：229-230.

[4]支焕清.电子医嘱在临床应用中常见问题的分析及应对措施[J].护理研究，2014，28（2）：747.

[5]郑西川，谭申生，吴允真.推进医生电子医嘱优化临床工作流程[J].中国数字医学，2017，7（3）：29-31.

【通联编辑：王力】

收稿日期：2019-09-10

作者简介：杨骥（1990-），男，安徽合肥人;张书宁（1988-），女，安徽合肥人。