医联体内实践《医疗质量管理办法》的思考和建议*

——蒋 剑 兰 毅 陈 国 倪志浩 邱必成

2016年9月，国家卫生计生委公布了《医疗质量管理办法》(以下简称《办法》)，并于2016年11月1日起施行。《办法》的实施为医疗机构进行医疗质量管理工作指明了方向。根据实际工作经验，结合《办法》在医联体内实施具体情况，对如何进一步贯彻落实《办法》，做好医疗质量管理工作进行探析。

1 《办法》亮点

1.1 为医疗质量管理提供了顶层设计

《办法》是在我国医疗质量取得长足进步，医疗质量管理水平不断提升的背景下，就如何进一步推动医疗质量持续改进，实现医疗质量统一管理，从制度层面加强保障而出台的[1]。《办法》明确了医疗质量管理各主体的权利、义务和责任，具有较强的引领作用和指导意义，为医院开展医疗质量管理提供了权威设计。

1.2 为医院构建医疗质量管理体系提供了科学指导

《办法》的出台是为了加强医疗质量管理[1]，“医疗质量”一词出现的频率多达107次，《办法》的整个内容都围绕着医疗质量展开[2]，分别就医疗质量管理的组织机构和职责、保障措施、医疗质量持续改进、医疗安全风险防范、监督管理、法律责任等进行了详细的规定，进一步理顺了医疗机构医疗质量的管理体制、责任主体、工作方式、保障措施、考核评价机制等，为医院构建医疗质量管理体系提供了科学指导。

1.3 对医疗质量管理提供了工作标准

《办法》梳理了医疗机构和医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，提出医疗质量安全核心制度，将医疗质量安全核心制度确定为18项[3]，终结了困扰业界多年

图1 医院质量与安全管理委员会组织框架

的关于核心制度12项、13项还是14项的争论。《办法》还首次将医院信息安全管理制度纳入医疗质量安全核心制度体系，凸显了医院信息安全的重要性，为医院规范医疗质量管理工作提供了具体标准。

1.4 为医疗质量监管提供了先进工具

《办法》要求医疗机构采用现代管理工具，如全面质量管理、品管圈、戴明环、临床路径、单病种质控等开展医疗质量管理与评价工作，积极创建医疗质量的基础数据库，完善医疗质量管理的相关指标体系[3]，进一步明确了医院开展医疗质量管理工作的方法和手段，为医院加强医疗质量监管提供了先进的工具。

2 具体做法

福建省南平市第一医院于2014年开始着手组建区域内医疗联合体，并逐步构建起“1+4+2”的紧密型医联体模式，实现了医联体的全方位托管，实行人、财、物的一体化管理。在医联体建设过程中，医院坚持“管理延伸、协同一致、共同发展”的原则[4]，统筹医联体各成员单位的医疗质量管理工作，坚持以《办法》精神和要求为指导，围绕“医疗质量管理”这一核心工作，健全管理体系，创新评价机制，落实核心制度，完善考核指标，开展全面质量管理工作。

2.1 建立健全医疗质量管理体系

医院根据《办法》要求，梳理、调整、充实医联体各成员单位医疗质量管理组织架构，分别在各成员单位组建了以院长为第一责任人的医疗质量与安全管理委员会—质量管理各相关委员会—质量管理职能部门—科室质量管理小组—各科室诊疗组分级负责的完善的医疗质量管理组织体系，并明确以南平市第一医院质管科为医联体内医疗质量管理的总负责部门，各成员单位质量管理部门分头负责的管理体制，进一步制定方案、明确分工、强化责任、落实要求，定期开展质量管理相关工作，保障医疗安全。见图1。

2.2 创新医疗质量监管机制

医院根据《办法》规定，不断强化医疗质量监管，创新医疗质量管理手段和方式。医院组建兼职质控队伍，并指导医联体各成员单位组建质控队伍，在医院医疗质量与安全管理委员会领导下，开展全院医疗质量的监督和检查。质控队伍日常工作安排由医院质量管理部门--质管科负责。质管科制定兼职质控队伍的人员遴选标准、遴选原则、遴选方式、工作开展形式、考核评价方式、奖惩措施等，并将担任质控员作为医务人员职称晋升的优先条件，定期组织医联体内兼职质控员集中学习培训，统一工作流程、统一考核标准、统一评价方式，保证质控工作的质量。

2.3 强化医疗质量核心制度的落实和执行

医院根据《办法》内容，重新梳理和充实医疗质量安全核心制度，结合医院工作特点，编制《医疗质量安全核心制度》口袋书，在医联体内分发，人手一本，方便广大员工利用碎片时间学习。质量管理部门定期在医联体内开展多形式、多层面、多范围的培训、学习和考核，并要求各科室每个月至少开展一次核心制度的业务学习，学习情况纳入科室医疗质量考核，做到人人熟悉、人人掌握、人人执行，将18项核心制度植入心中、刻在意识中、融入日常工作中，自觉按照18项核心制度的内容和要求做好临床诊疗各项工作，提高员工的质量意识，保障患者安全。

2.4 完善医疗质量考核指标体系

医院根据《办法》精神，结合医联体各成员单位不同等级、不同规模、不同功能定位，临床科室、医技科室、行政职能科室的不同特点，建立起差异化的医疗质量考核指标体系，制定了包含依法执业、核心制度落实、围手术期管理、知情同意执行、病历书写、临床路径开展、医疗纠纷和医疗事故、指令性任务、急诊急救、科室质控小组活动、科室运行效率、满意度等内容的20项考核指标，将诊疗过程的各个环节都纳入考核，并根据实际情况进行调整和完善，既有共同指标，又有特色指标；既提升考核指标的科学性、合理性，又保障考核体系的公平性、客观性，构建起较为完善的医疗质量考核指标机制，促进医联体各成员单位医疗质量持续改进。

3 思考与建议

医疗质量是医院的生命线，是医院管理的灵魂和永恒主题。在医联体内以《办法》为指引，开展同质化的医疗质量管理工作，对于提升医联体各成员单位医疗质量管理水平，建立规范、科学、标准、统一的医疗质量考核评价体系，保障医疗安全具有重要意义。但是，在实际工作中，笔者认为要进一步确保《办法》的贯彻落实和稳步运行，还需要结合各单位实际，加强宣传，完善配套政策和措施。

3.1 《办法》的贯彻落实应结合医院实际，重在提升实效

医疗质量管理具有“有抓不一定提升，没抓一定下降”的客观规律，《办法》的实施克服了既往在医疗质量管理方面存在的“管理体系碎片化、管理方法经验化和管理内容片面化”问题[5]，对医联体内开展质控工作起到积极促进作用。但是，拘泥于用某一种理论、方法或工具开展医疗质量管理，难以有效促进医疗质量的持续改进[6]。因此，在实际工作中，应将《办法》的贯彻落实与医院特点、工作实践、医院文化、价值观念等相结合，探索多样化、个性化、特色化、生动化的质量管理手段，提升质量管理的效果。

3.2 营造全员参与的文化氛围

医疗质量管理工作最重要的是营造人人参与、全员行动的氛围，《办法》对医务人员如何保障医疗质量，防范医疗安全风险提出了具体明确的要求，有利于医院质量管理部门开展医疗质量监管工作。但是，笔者在实际工作中发现，医联体各成员单位医务人员参与质量管理积极性普遍偏低[7]，甚至存在抵触质控检查的情绪。因此，医院质量管理部门在开展医疗质量管理工作中要紧紧围绕《办法》的要求和措施，积极调动全体员工参与质量管理的内在积极性，树立质量文化精神，提升参与质量管理的意识，全面提高质量管理水平[8]。

3.3 制定医疗核心制度实施细则

医疗质量安全核心制度是医疗质量管理的标准和规范，《办法》将患者从入院到出院涉及的环节归纳为18项核心制度，对医院开展全过程医疗质量监管，保障医疗质量，防范医疗安全起到了指导作用。但是，笔者在梳理医联体各单位制定的核心制度时发现，各医院对核心制度的认识不统一，规定不相同，考核不精细，这对医疗质量的标准化管理、规范化监管造成了一定的困难。笔者认为，核心制度应该有统一的标准和规定，《办法》虽然界定了核心制度的基本目录，但是未能明确核心制度的具体内容和要求，在质量评价和考核中缺乏统一性和说服力。因此，建议有关部门尽快明确18项核心制度的定义、框架、基本标准、具体要求等内容，制定医疗质量安全核心制度的实施细则[9]，对《办法》所确立的科学质量管理体系做进一步的补充和完善[10]，以强化《办法》的科学性、严肃性、权威性，增强《办法》可操作性。

3.4 同质化的医疗质量管理依赖规范化的病案数据信息

《办法》虽然要求医院熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价[1]。但是，笔者认为，现代化管理工具的应用依赖于医院数据的客观、真实，尤其依赖病案首页数据。目前，不规范、不统一的病案首页填写现象制约了管理工具的使用，医院与医院之间的医疗质量管理数据不具备可比性，这严重制约了医疗质量管理的实际效果。因此，应强化病历内涵质量建设，尽快规范病案首页数据信息的填写，尤其是要规范编码工作，尽快统一全国疾病诊断和操作编码，使病案首页信息数据标准化、全面化、规范化、准确化[11]，为实现同质化的医疗质量管理奠定基础。