杭州市国家免费孕前优生健康检查风险评估质量分析

徐 红 舒丽萍 姚明霞 郑金仙 李 立 黄 婷 谢惠群

1.浙江省杭州市计划生育宣传技术指导站(310005)；2.浙江省杭州建德市妇幼保健院；3.浙江省杭州富阳区妇幼保健院；4.浙江省杭州余杭区妇幼保健院；5.浙江省杭州临安区妇幼保健院

风险评估是国家免费孕前优生健康检查整体质量的重点和难点，直接体现服务提供者的综合水平，也是提高服务对象对参与项目满意度和依从性的关键。为提高风险评估质量，杭州市自2016年起开展风险评估质量评价，现将结果分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 对 象

2016年1月—2018年12月在杭州市属15个区、县(市)，每半年在国家优生健康检查信息系统中随机抽取10份风险评估报告，共计900份风险评估报告。

1.2 方 法

1.2.1 质量分析 成立孕前优生项目质量考核小组，按《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务规范(试行)》[1]和《孕前优生健康检查风险评估指导手册》[2]要求，制定风险评估质量评分标准(100分制)，从评估及时性、完整性、准确性、语言表达和条理性、个性化建议、重点突出和整体思路6个方面评价。对随机抽取的风险评估报告，结合现场评估报告，按照风险评估质量评分标准打分汇总分析。

1.2.2 干预措施 每个项目检查点在接受风险评估质量检查后，汇总分析检查发现的问题，反馈至质量考核小组。由考核小组开展针对性案例分析和经验交流。2016—2018年每年下半年举办风险评估质量提高班，选取优秀的风险评估人员进行经验交流和案例分析。

2 结果

2.1 风险评估报告评分情况

风险评估报告评分≥90分的比例逐年提高，2018年下半年达到94.0%，＜80分的比例逐年减少，2018年上半年已降为0。见表1。

表1 各年杭州市孕前优生健康检查风险评估报告[份(%)]

2.2 风险评估报告质量分析

质量分析显示，风险评估报告除了及时性达标100%外，其他5个方面均存在问题，通过针对性交流和培训，对存在的问题逐渐改善。见表2。

表2 各年杭州市孕前优生健康检查风险评估报告存在问题[份(%)]

2.2.1 评估完整性 在评估质量检查中发现，评估完整性问题较为突出。在实际评估中由于风险因素不止1个，往往只具备结果表述、危害表述、建议表述3个部分。而检查中发现，报告中常常缺少简要的危害表述。简要的危害描述可以让服务对象对该项检验结果有所了解，促使其及时复查。例如：部分报告中缺乏噪音、化学物质、高温等不良环境因素对优生危害的合理解释。

2.2.2 准确性 17.7%的评估报告存在评估准确性问题。一类是应明确的诊断却未能给出明确诊断，如体质量指数(正常参考值范围18.5～23.9kg/m2)若＞24 kg/m2的应明确诊断为超重，＞28 kg/m2应明确诊断为肥胖，不应含糊诊断为高于正常。另一类是未针对不同群体进行侧重点分析。例如，备孕群体属于一类特殊群体，孕前指标与不备孕人群有不同的侧重点。以促甲状腺激素(TSH)为例，正常参考值范围0.27～4.20m U/L，但对备孕女性来说，＞4.0m U/L(甲减或甲状腺癌术后女性＞2.5 m U/L[3])就应该提示要注意复查，并建议到内分泌科就诊咨询。

2.2.3 语言表达和条理性 评定中以语言表达是否简洁、是否通俗易懂、条理是否清楚、有无错别字为标准。条理要清晰，应以序号把每个风险因素分开列出，或将雷同的风险因素归类，再进行简述危害和建议措施。如乙肝小三阳(大三阳)与丙氨酸氨基转移酶(ALT)异常可以归在感染性风险因素一类；阴道分泌物p H＞4.5与清洁度Ⅲ度应该合并作为阴道炎一起评估，而不用分开描述。

2.2.4 个性化建议 风险评估中个性化建议尤为重要，应该根据服务对象的基本情况、病史、体格检查、实验室检查、影像学检查给出综合报告，要有实用性、指导性和针对性。对有剖宫产史的女性，即使B超检查未见异常，也应提示再次妊娠时子宫破裂、产后出血等风险增加，为尽早排除子宫瘢痕处妊娠，建议孕早期及时进行B超检查以确定孕囊与子宫切口的位置。对高龄人群，特别是40岁以上的备孕女性，应告知年龄因素也是高危因素，指导时侧重年龄对生育的影响。初胎与二胎生育需求程度会有不同，因根据不同的需求给予相对应的指导，对于35岁以下备孕人群，建议1年不孕转诊不孕不育门诊，而＞35岁的备孕人群，可建议进行生育力评估或在备孕半年不孕后及时转诊不孕不育门诊。

2.2.5 重点和整体思路 重点不突出和整体思路混乱在评估报告中时有发生，主要表现为报告过分依赖模板、不加综合思考的照搬照抄而造成重复或前后矛盾。评估时应将影响生育最主要的高危因素放于首位或加粗突出，引起服务对象高度重视。评估报告需要综合病史、体格检查、实验室检查和影像学检查进行综合分析，做出合理的评估。

3 讨论

3.1 采用一定标准的考核评价，是发现问题和改正不足的重要手段

风险评估质量是国家免费孕前优生健康检查项目整体质量的关键指标[4]。杭州市专门成立孕前优生健康检查项目的质量控制小组，根据《国家免费孕前优生健康检查项目技术服务规范(试行)》和《孕前优生健康检查风险评估指导手册》要求，制定风险评估质量评分标准。2016—2018年，经过3年的指导性专项检查、针对性案例分析和补弱加强型培训，服务提供者的综合能力提升较快，风险评估报告质量逐年提高。

3.2 整理分析检查中问题，为培训提供依据

通过风险评估质量分析可见，除了及时性100%达标外，其余5项指标均存在不同程度的问题，反映了风险评估中存在的不足：一是综合判断能力欠佳，特别是在内外科、遗传性疾病、优生指导等方面能力欠缺；二是责任心不足，不够重视评估报告的影响力；三是过于依赖模板自动生成报告，缺少考虑评估报告对服务对象来说，是否易懂、是否个性化、是否有帮助。通过整理分析这些问题和不足，明确了今后培训重点，为交流讨论提供了现实的案例资料，更让服务提供者知晓了努力方向。

3.3 针对性的案例分析、经验交流和补弱加强型培训，不断提高服务提供者综合医学素养和能力

检查中发现，国家免费孕前优生健康检查项目的风险评估质量与服务对象的需求尚有距离。开展针对性的案例分析和经验交流以及补弱加强型培训，进一步规范了服务提供者的评估流程，提高了他们的医学素养和业务能力，从而保障检查结果的准确性和完整性，使服务对象能够获得有针对性、个性化、规范化的评估报告和优生咨询指导，提升了服务满意度。

3.4 风险评估应与面对面优生咨询有机结合起来，使整体项目优质化

服务对象若为一般人群，均由乡镇计划生育管理人员发放评估报告，而高危人群则由项目检查点进行随访和指导，但医生仅进行电话通知和建议，缺乏正规的面对面优生咨询和指导。这与规范化的优生指导还有较大差距。评估后的面对面咨询则能够更为详细地对评估报告进行解读和分析，结合夫妇孕前心理状况提供必要的心理咨询与指导，有利于避免心理因素对妊娠产生的不良影响。只有正确帮助服务对象规避能够发现的风险，真正做到优生优育，才能达到孕前优生健康检查项目的目的。