以院感质检促基层医院院感工作质量

胡岗英

【摘要】 目的：针对基层医院医院感染管理与控制的现状，探索规范基层医院感染管理与控制的途径与方法提高基层医院院感管理与控制工作质量。方法：对区属基层医院的院感管理现状进行检查，对检查出来的共性问题提出整改意见。结论：通过两年质检反馈出的情况比较，提出持续质量改进的思考。

【关键词】基层医院;感染管理;控制;质检;持续质量改进

【中图分类号】R181.3+2【文献标志码】A【文章编号】1005-0019（2019）02-230-01

医院是一个从事医疗的单位，医务人员在从事医疗的过程中，为了防止医源性的感染，必须要对医务人员和患者负责，保证不能因为医疗活动而发生对其感染的情况。因此，医院感染管理工作质量的高低直接影响医院感染管理工作的水平，医院感染防控的执行力直接影响医院的医疗质量与医疗安全。基层卫生院由于受规模、成本的限制，在医院感染管理、控制方面存在不少薄弱环节。笔者在连续两年对区属基层医院开展院感质检工作中，认识到以院感质检可以促进基层医院院感管理和控制的质量。

1第一阶段（2017年）

1.1质检对象

辖区内8家民营医院和14家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

1.2检查方法

依据《2016年乡镇卫生院（社区卫生服务中心）的院感管理质控检查》标准，对质控检查，包括（医疗安全排查、交叉督查、半年度检查）。

1.3发现的存在问题

1.3.1医院感染管理工作情况

个别卫生院（社区卫生服務中心）医院感染管理组织领导小组职责未文件形式下发，制度欠细化，工作制度与岗位职责大小字体未统一，医院感染督导检查未能体现质量持续改进，未制定培训计划，计划未符合本院实际。

1.3.2基础项目：

手卫生管理： 个别卫生院（社区卫生服务中心）未掌握手卫生知识和洗手方法，洗手不到位，少于15秒，个别科室无合格的洗手设施，无洗手池。

环境物表：个别中医诊室：空气不新鲜，通风不畅。口腔科门诊物体表面清洁不规范，电脑键盘积尘多。换药室桌面有陈旧污迹。个别科室电风扇有灰尘。

无菌物品与一次使用医疗用品管理：一次性无菌物品放置不规范，无菌物品与污染物品未分区放置。一次性无菌干棉签包装太大，一经打开24小时用不完，棉签开启后未注明开启日期、时间。一次性诊疗用品管理不规范，缺经营企业索证登记资料。

1.3.3重点部门：供应室：比较简单，只有一只压力锅，分区、布局流程不合理，缺少清洗用品，无高压气枪、高压水枪、超声波清洗机，干燥设备。无清洗质量的监测及记录，终末漂洗用水不符合规定，无纯化水电导率的监测，未做生物监测。口腔科：手机塑封包装不规范，有油污渗出，影响消毒效果。无菌操作不规范，静脉输液皮肤消毒不规范，只消毒一次，中医针灸穿刺操作不规范，手拿棉球消毒。人流室：绒毛未按医疗废物处置登记。

1.3.4重点环节：医疗废物暂存间防鼠不到位，登记不规范，交接与收集未双签名。无自查表。医疗废物站点转运超过48小时，换药室感染性医疗废物桶未加盖，感染性废物与损伤性废物时有混放，医疗废物收集人健康体检未做乙肝、丙肝检测。

1.3.5环境消毒：紫外线灯消毒累计登记不规范，未做标识。空气、物表未做监测。

2提出整改意见：

2.1医院感染管理：完善工作制度与岗位职责字体统一，应符合本院实际，做好督导检查质量持续改进，有问题、原因分析、整改措施、整改结果。制定培训计划。

2.2基础项目：

2.2.1手卫生管理：需加强手卫生全院培训和考核，掌握手卫生知识和洗手方法。重点科室配备完善的手卫生设施，洗手池、非手触式水龙头、洗手液、干手纸。

2.2.2环境物表：中医诊室保持空气新鲜，定时通风。建议安装换气扇，口腔科每天清洁物体表面（电脑键盘），清洁后建议使用保鲜膜贴敷，每天更换。落实科室电风扇灰尘的擦洗，督促保洁工搞好卫生工作。换药室桌面有陈旧污迹，可用酒精、施康稀释擦试。

2.2.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理：加强无菌物品的管理，无菌物品与污染物品应分区放置，上层为清洁区，下层为污染区，不能放一个层面。一次性无菌物品（棉签）开启应注明开启日期、时间，定期督导检查落实，建议使用小包装。加强一次性诊疗用品的规范管理，及时审核经营企业索证登记资料。

2. 3重点部门：

2.3.1供应室：消毒供应室人员及时培训上岗证。供应室分区、布局流程合理，配备清洗消毒设备如超声清洗机、高压气枪、高压水枪、干燥箱等。做好清洗质量的监测，终末漂洗用水应符合规定，做好纯化水电导率的监测，做好灭菌生物监测。

2.3.2口腔科：器械消毒包装应规范，手机注油后塑封包外油污渗出，可用高压气枪吹干，或用清洗注油一体机，塑封包装，高压灭菌。

2.3.3加强无菌操作原则：静脉输液皮肤消毒应规范消毒二次，中医针灸穿刺操作应规范，用消毒棉签消毒皮肤。

2.3.4人流室的绒毛按医疗废物处置建立登记本。

2.4重点环节：

2.4.1加强医疗废物的管理：完善医疗废物暂存间五防措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗），医疗废物交接登记规范，交接人与收集人双签名，感染性废物与损伤性废物不能混放，应分类放置，站点转运医疗废物应不超过48小时，2天内及时转运。

2.4.2换药室的感染性废物桶应加盖，防止气溶胶导致感染。增加医疗废物收集人健康体检的项目乙肝、丙肝、梅毒、爱滋病检测。

2.5环境消毒：做好紫外线灯消毒累计登记，灯管做标识如灯1灯2。

2.6环境卫生学（空气、物面、医务人员手）做好监测，如无条件可以委托外送。

3第二阶段（2018年）

3.1质检对象

辖区内区属17家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）

3.2检查方法

按照《2018年基层医疗卫生机构感染管理督导检查表》和上半年对辖区内17家单位检查的存在问题进行院感质控检查。

3.3改进和亮点

3.3.1各单位负责人对医院感染管理工作非常重视，整体环境整洁明亮，基本建立了医院感染管理组织，大部分医院均有护士长兼职院感管理工作，专兼职人员持有院感上岗证。有工作制度与岗位职责，督导检查有记录，能体现质量持续改进。培训有计划，每年不少于两次。

3.3.2严格执行消毒原则和手卫生管理制度，基本对重点科室配备洗手设施、干手用品，快速手消毒液。

3.3.3一次性医疗用品、消毒液有三证审核资料登记。大部分可重复使用的医疗器械如人流包，外科清创包等由市人民医院每周两次配送到各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。一次性医疗用品未发现重复使用情况。

3.3.4重点部门和重点环节的管理较为规范，部分口腔科已有软水设施，部分单位供应室布局相对合理，并进行灭菌效果监测，工作人员操作有压力容器的上岗证。口腔科布局相对合理，物表消毒登记有记录。有住院部单位的医用织物均已委托外包，管理较规范。医疗废物处置均与专业环保科技公司签订了医疗废物、危险废物处置的合同，单位与个体诊所有委托协议书，均由中心集中回收上交专业环保科技有限公司处置，有交接记录。

4质检后对院感工作持续质量改进的思考

4.1需不断提高对院感质控的认识，有关院感管理无论从文件到工作实施，院长都应该是第一责任人， 必须明确院领导在医院感染管理中的责任，对不执行医院感染管理要求者实行一票否决制。

4.2需进一步提升院感管理专兼职人员的专业素养，院感专、兼职人员和重点科室的管理人员定期参加院感知识的学习，必要时送上级医院短期进修，系统掌握医院感染的法律法规和相关知识，提高专业人员的专业素质。院内按培训计划定期开展多形式、多层次的全员培训，使医院感染知识的教育与实际工作紧密结合，全员主动参与院感防控，以保证各项措施贯彻实施，从源头上控制医院感染;同时使医务人员善于从实际工作中发现问题解决问题，以实现持续质量的改进。

4.3需充分重视重点医疗场所、基础项目、重点部门的设施设备的及时维修、更新以及严格标准化实施。如工业用灯管不能用于医院医疗场所消毒、注射室的水龙头安装滤网，不要包纱布等。

4.4需严格执行实际操作中的细节问题，如消毒液、一次性棉签等无菌物品开启时注明开启日期及有效期时间;加强日常监测，如供应室塑封包装时做好塑封的温度监测，清洗质量监测和灭菌效果的监测。

4.5需进一步规范一次性无菌医疗用品的管理，由于一次性无菌医疗用品在医疗过程中的广泛应用，涉及多科室，需相互协调与合作，把好每一个质量关。

总之，笔者在院感质检中深深认识到在医院感染管理与控制过程中，培训是基础、院感控制执行力是关键、组织管理体系是保证。加强医院感染管理，建立健全医院感染管理组织体系，注重医务人员知识的培训并掌握医院感染管理及控制的专业知识，提高对医院感染的认知水平，主动采取预防控制措施，以有效减少各种感染的危险因素。减少医院感染的发病率、减低医疗风险、保证医疗质量和医疗安全、提高病人就诊的满意率，也是适应医疗改革体制的需要，是落实“三好一满意”的具体举措。

参考文献

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