红皮病型银屑病患者的中医辨证施护体会

龚永红, 胡 薇, 桂梅芬, 赵国敏, 郝 丽

(首都医科大学附属北京中医医院, 北京, 100010)

红皮病型银屑病是较少见的一种严重的银屑病[1-2]，约占银屑病患者的1%，多见于成人。常因银屑病在急性进行期中的某些刺激因素，如外用刺激性较强的或不适当的药物等引起；少数可由寻常型银屑病自行演变而成。红皮病型银屑病的临床表现为剥脱性皮炎，初起时，在原有皮损部位出现潮红，迅速扩大，最后全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色，炎性浸润明显，表面附有大量麸皮样鳞屑，不断脱落。红皮病型银屑病患者皮损面积广泛，常合并有内科疾病，所以加强基础护理及皮损护理就显得尤为重要。

中医外治法因其简便易行、作用直接，在皮肤病的治疗领域中有着重要的地位。辨证施护理论是中医护理的精髓，桂梅芬提倡“辨证施护”，要求学员有“是证”用“是护”。赵炳南教授也提出过“外用药物治疗皮肤病，如使用恰当则可缩短疗程，提高疗效，否则不但效果不好，甚至发生激惹而使病情加重。”在临床实践中，医者通过辨证予以相应的用药及外治法。护理人员通过优化护理操作流程，在根据皮损及病情做到准确的辨证，并在外治法的基础上选取适当的温度，使得湿敷法、罨包法等外治技法发挥最大的疗效，以达到减轻患者痛苦、缓解症状，治愈疾病的目的。在准确的辨证基础上，做到精准的有“是证”用“是护”，是辨证施护理论在中医外治技法中的具体应用。本研究回顾了1例红皮病型银屑病患者的临床资料，总结中医辨证施护措施，现报告如下。

1 临床资料

患者女，67岁，主因“身起红斑、脱屑50余年，加重2月余”，2017年先后4次住院治疗，诊断为“红皮病型银屑病”。患者舌红，苔黄腻，脉弦滑。中医辨证：热毒炽盛证，治法以清热解毒、养阴凉血为法。应用口服中药、中药清热消肿洗剂冷湿敷、中药全身浸浴疗法、涂药法等中医综合治疗及西医对症治疗后，患者皮损好转出院。出院后患者可正常生活，并居家治疗及护理。

患者出院回归家庭后，因独自居住、摔倒至腿部外伤中断治疗等因素，导致病情复发，于2018年3月12日再次入院治疗。入院症见：周身红斑、脱屑，双下肢肿胀明显，双膝关节屈伸不利，双小腿皮疹上覆大量褐黄色污浊痂屑，呈疣状增生。右膝下见一处2 cm×2 cm陈旧外伤，已结痂。皮肤时有干痛、瘙痒明显，皮损面积大于体表面积90%以上。纳眠可，大便干，小便黄。血常规：白细胞总数6.51×109/L，红细胞总数 3.4×1012/L，血红蛋白98 g/L，C反应蛋白13.51 mg/L，白蛋白31.5 g/L，尿酸405.0 umonl/L。小腿分泌物细菌培养：耐药金黄色葡萄球菌感染。

患者入院后延续2017年有效治疗方案及外治护理，但病情未见明显改善，双下肢污浊痂屑无法清除，仍见疣状增生。根据患者的中医辨证分析及护理评估，采用辨证施护理论为指导，考虑患者病程长，面色淡白，舌质淡、苔薄，脉细；皮损反复不愈，双下肢肿胀明显，大量褐黄色污浊痂屑附着，清除部分痂皮后，局部呈疣状增生。结合患者既往病史及皮损情况等，治法应以活血化瘀，解毒通络为主。患者小腿分泌物细菌培养为耐药金黄色葡萄球菌。据文献报道，金黄色葡萄球菌最佳生长温度为37 ℃，细菌生长速度随温度升高而下降，温度超过42 ℃细菌则不能存活[3-4]。蒸发罨包法[5]可使患处皮肤受到药物及热的双重刺激，加快血液和淋巴循环，促进血管扩张，有效提高局部组织修复的能力。此法适用于皮肤炎症局部血行不畅者, 特别是年龄偏大、病程较长、皮损反复发生于多皮、多筋、多骨而少气、少血的双小腿部位。因此停用冷湿敷，改用清热消肿洗剂行蒸发罨包法行双下肢皮损处治疗。患者经2月余治疗后，双下肢肿胀消退，皮损好转，未见疣状增生。其后1年多次复诊皮损未复发。

2 护理

2.1 基础护理

2.1.1 生活起居： 患者皮损面积大于体表面积90%，皮肤屏障功能受损，在条件允许的情况下可给予患者单间病房保护性隔离，减少探视人员。每日常规开窗通风2次。采用全身暴露疗法时，应提高病室温度至24～26 ℃。可使用支被架，以避免皮损与被服粘连，同时利于皮肤散热及空气流通，从而减少继发感染风险。使用空气消毒柜行病室内空气消毒。保持床单位清洁，穿纯棉衣物，每日更换被服，诊疗及护理工作集中进行，减少交叉感染。

患者应每2 h翻身1次，或根据病情增加翻身次数，翻身时应避免拖拽，保持床单位平整，清扫脱屑，防止压力性损伤的发生。禁用热水烫洗，修剪指甲，防止搔抓皮肤，避免外伤，选用温和无刺激的洗涤用品。

患者卧室内应保持人体适宜的温湿度，睡觉前卧室应彻底通风。睡前不喝茶及咖啡等饮料，保证充足的睡眠。鼓励患者不断总结、摸索自身疾病发生、发展的规律，改变吸烟、酗酒、熬夜等不良生活习惯。病情较轻时，可进行散步、骑车等锻炼，培养良好的生活习惯。

2.1.2 饮食护理： 患者病程长，皮损大量脱屑，常伴有低蛋白血症、代谢紊乱等代谢性疾病[1]。结合患者情况给与其相应的饮食指导，如低盐、低脂、低嘌呤、高蛋白、高维生素饮食等，必要时可使用营养补充剂，均衡营养，以促进疾病好转。向患者宣教疾病与饮食的相关知识，忌食鱼、虾、蟹、羊肉、辣椒、酒等易引起过敏及刺激性食物，应饮食有节。急性期宜食用清淡、营养丰富的食物：如牛奶、鸡蛋羹、排骨汤、鸡汤等。恢复期可补充高蛋白食物：如瘦牛肉、排骨肉、鸡蛋、鸡肉等。多吃新鲜的水果和蔬菜，如苹果、梨、香蕉、橙子等水果，以及苦瓜等清热饮食。注意饮食卫生，每顿食物应新鲜现做，忌食生冷、油腻及黏性食物，可少食多餐，避免引起消化不良，保护胃肠道功能。

2.1.3 情志护理： 银屑病属心身疾病，尤其红皮病型银屑病患者因损容性的皮损表现，常产生焦虑、紧张、抑郁、自卑等心理，由于疾病反复、迁延不愈的特点，部分患者对治疗失去了信心，产生了消极心理。医护人员在工作中应更多的融入人文关怀，通过语言、表情、姿势、行为及关怀等来影响和改善患者的情绪，通过倾听等方式了解患者情绪变化，及时进行心理疏导。

鼓励家属多陪伴患者，给予其良好的家庭和社会支持。告知患者及家属该种疾病属慢性疾病，一般不危及生命，治疗上不能“急于求成”。应及早正规的治疗，可以缓解病情并提高患者的生活质量。

鼓励患者进行放松训练，包括放松心情、腹式呼吸、倾听音乐、观看小品相声、肌肉放松法等。亦可以做八段锦、气功等养生操来缓解心理压力。练习养生操可以调畅情志，达到健身健心的功效。此外，医院定期开展银屑病病友会，结合世界银屑病日开展各项公益活动，加强患者及家属对疾病本身的认识，指导患者规范治疗、合理用药。并加强科普宣传，给予患者应有的理解和尊重，消除患者的心理顾虑，更好的配合治疗。

2.2 皮损护理

皮损有渗出时，应做分泌物培养，明确皮肤感染情况。借鉴慢性伤口细菌培养规范，皮损处细菌分泌物培养留取前，应使用无菌0.9%生理盐水清洗，移除表面细菌、异物和脓液；采样时，采样棉签不触及周围皮肤，以“之”字形按“十点法”进行采样。头皮部位的皮损，宜把头发剪短，以便头部皮损的观察及治疗。保持眼部清洁，每日可用生理盐水局部冲洗，必要时应用眼药水及眼药膏外用治疗。保持“二阴”清洁，每日可用高锰酸钾液或温水局部冲洗，减少局部摩擦。

2.3 中医外治法

2.3.1 全身浸浴法： 根据病情行全身浸浴法或局部冲洗治疗。可用1∶8000高锰酸钾溶液行全身浸浴法或局部冲洗，以清除鳞屑，预防感染。恢复期可行中药煎水全身浸浴。全身浸浴前应评估患者生命体征、有无治疗禁忌症，药浴时水温应低于40 ℃为宜，水位低于患者胸部。浴前药浴室应彻底通风，保证浴室温度适宜，浸浴时护士应从旁协助，并定时巡视，以防意外发生。

2.3.2 涂药法： 外用药宜温和少刺激，全身涂药时分部位涂抹，注意保暖。涂药前可根据皮损情况应用甘草油等油剂清除痂皮，厚痂可应用化毒散膏等软膏剂厚涂，以促进痂屑剥脱。

2.3.3 湿敷法： 应用清热消肿洗剂或水煎中药等湿敷以清热、解毒、消肿。使用8层纱布垫蘸取药液拧至不滴水为度，敷于局部皮肤；每20 min更换1次，湿敷时间是40 min，每日1～2次，治疗期间不采用其他的包扎方法。气温低时注意保暖。湿敷面积不应大于体表面积1/3，前胸及后背、腹部慎用。在湿敷温度的选择上，《简明中医皮肤病学》中指出冷湿敷温度为10 ℃。临床实践中发现，由于湿敷温度过低，会导致患者舒适感降低，依从性下降，遂将常规湿敷药液温度提高到为37 ℃，使用37 ℃的药液患者更为舒适，在治疗过程中配合度更好[6]。

2.3.4 蒸发罨包法： 对皮损经久不愈、反复发作的患者，可根据临床辨证，改变湿敷的温度及操作方法，使用蒸发罨包法进行外治治疗。《简明中医皮肤病学》中提到热湿敷温度为40～60 ℃，但由于60 ℃时操作温度过高，患者极易出现低温烫伤。为减少护理操作不良事件的发生，保证治疗效果，将蒸发罨包法最高温度设定在50 ℃[7]。

蒸发罨包法操作中，首先将中药药液加热至50 ℃，使用温度计测温，应用8层无菌纱布垫浸透药液。操作者在操作前除使用温度计测温外，还应使用自己的手测试温度，检查温度是否可耐受，以免烫伤患者。之后将纱布垫拧干至不滴药液后，用纱布垫轻触患者皮肤，询问患者耐受程度。患者可耐受时，将纱布垫紧敷于患者皮损处，迅速用扎孔的塑料布覆盖，之后用绷带绑紧固定。持续时间为2 h，每隔1 h应更换1次，更换纱布垫时，药液温度应重新加热至50 ℃。

蒸发罨包法属闭锁性热湿敷范畴。中药水剂加热后作用于皮肤，借助水合及热力作用，使皮肤角质层含水量增加、药物的渗透作用加强，药物在局部的治疗作用亦加强。对于有渗液及创面的皮损，蒸发罨包法通过蒸发和纱布垫自身的引流吸附作用，可起到软化痂皮、清洁创面的渗液及分泌物的作用[8]。热敷法可使皮肤局部蓄热，抑制皮肤末梢神经的病理性冲动，故而止痒效果甚好；热又能扩张局部血管，促进血行，增加白细胞吞噬功能，因而使炎症浸润消散，增加机体抗菌能力。皮肤局部温度的升高对亲水性和亲脂性药物的经皮吸收均有促进作用, 每上升10 ℃, 其通透性提高1.4～3.0倍[9]，亦可增加局部药物的吸收。

3 讨论

本例患者老年女性，病程长，红皮病型银屑病诊断明确，其周身90%皮肤潮红、肿胀、脱屑，双下肢肿胀尤甚。患者皮损上覆厚腻痂皮，局部分泌物培养：耐药金黄色葡菌球菌感染。结合患者病史、皮损表现、舌苔、脉象等，治法应以活血化瘀，解毒通络为主。经综合医疗及护理评估后，改冷湿敷为蒸发罨包法进行局部治疗，提高药液温度，改变包扎方法，以热力疏通气血、助行药力，患者皮损逐渐消退。

湿敷可分为冷湿敷和热湿敷，其中热湿敷的温度可提高至40～60 ℃。根据是否包扎又将湿敷分为闭锁性及开放性湿敷。闭锁性湿敷是将药液浸透的纱布垫敷于患处后，用油纸或塑料薄膜盖在敷料上进行包扎。蒸发罨包法将热湿敷、闭锁性湿敷相结合，即将浸透热中药的纱布垫直接敷于患处后外包带孔的塑料布，用绷带进行包扎。分析其操作方法，蒸发罨包法属于闭锁性热湿敷范畴，为防止对患者造成低温烫伤，在实际应用过程中将蒸发罨包法的温度设定为50 ℃。浸透药液的纱布垫敷于患处后，迅速用带孔的塑料布及绷带进行包扎，最大限度保持了纱布垫的温度。蒸发罨包法利用浸透药物的纱布垫的冷热交替作用，达到改善末梢血管的舒缩功能，有助炎症的减轻与消散。本法结合了热湿敷、封包等疗法对患处的疗效优势，在操作过程中应用塑料薄膜或塑料布进行局部封包，亦可增加局部皮肤角质层的含水量，提高局部皮肤的温度，提高药物的吸收，促进药液在患部发挥作用而达到治疗目的。此法应用于慢性炎症性皮肤病患者冷湿敷治疗效果不佳时，如：久治不愈的红皮病型银屑病、慢性肥厚性湿疹等疾病时，可根据临床辩证，选择此操作方法进行局部治疗。

在3年的“桂梅芬中医护理传承工作室”的学习中，笔者对中医护理理论知识进行了系统的学习，特别是在学习医学著作经典的过程中，通过对前辈们的中医治疗及护理疾病的理论及思路的总结，扩展了中医护理思维模式。在临床护理工作中，应根据患者的临床辨证，运用中医“辨证施护、整体护理”的护理理念指导临床护理工作，并贯穿于疾病治疗的各个时期。例如，《赵炳南临床经验集》[10]中记载“婴儿湿疹分热盛型、湿盛型两种，以上两种类型，是互相交错的。有时热偏盛，有时湿偏盛；或者开始热偏盛，后来湿偏盛。在治疗时一定要根据病情详细辨证。”在护理过程中，亦应根据患者疾病不同阶段及特点，灵活运用中医护理操作技术，为患者提供个性化的中医护理方案，提供更加具体个性化的健康指导，提供更优质的中医护理服务，以达到良好的护理效果。在护理过程中应充分体现优质护理服务的核心理念，以患者为中心，使护理更加精准，更加有温度，使更多的患者受益。

辨证施护理论是中医护理最基本的理论, 也是中医护理的精髓。中医护理传承工作室的建立，使护理人员多了一个学习了中医基础知识的平台，能够更好的总结中医护理经验。在今后的护理工作中，应以挖掘护理操作技术为抓手、以整理名老护理专家的中医护理理念为出发点，加强中医护理梯队的建设，做好“传帮带”工作。中医护理事业的发展，还需要所有中医护理人再努力，再进一步进行探索与实践。护理人员应充分利用中医护理的优势, 在维护和促进人类的健康中发挥更大的作用。