甲状腺影像报告和数据系统与细胞学检查鉴别诊断甲状腺结节的临床研究

常 莹 杨敬春 杜 岚 马 佳

近年来，甲状腺结节的发生率呈逐年上升趋势，其中甲状腺癌的早期诊断成为当今超声科医生最主要的临床研究任务[1]。传统的触诊检查手段早已被超声检查所取代。一些研究表明，超声检查结果显示一半以上的患者均有甲状腺结节，其中90%的患者为良性病变，但对于早期恶性结节的超声诊断准确率仍需提高[2]。甲状腺影像报告和数据系统(TI-RADS)对甲状腺结节进行了标准化的危险分层。超声引导下甲状腺细针穿刺(fine-needle aspiration，FNA)是近年来逐渐发展起来新的诊断甲状腺结节的诊断手段，它是在高分辨超声引导下使用18G下的细针对甲状腺可疑结节进行反复抽吸，获取细胞，进行涂片，在显微镜下明确结节性质，其操作方便，安全性高、并发症少[3]。本研究比较分析应用甲状腺影像报告和数据系统与FNA细胞学检查诊断甲状腺结节的价值。

材料与方法

1.研究对象:选取2016年1月～2017年8月在首都医科大学宣武医院超声诊断科行甲状腺超声检查、FNA检查并经手术证实的甲状腺结节患者，共286例(此前未经治疗)，其中男性88例，女性198例；患者年龄14～75岁，平均年龄42.7±8.2岁。排除患有甲状腺手术史、甲状腺转移瘤患者。

2.仪器与方法：(1)仪器：采用Hitachi HI Vision Preirus型超声诊断仪和Philips iU22超声诊断仪，分别选择EUP-L74M、L12-5高频线阵探头，频率分别为(6～13)MHz、(5～12)MHz。(2)操作方法：患者取仰卧位，充分暴露颈前区，行常规灰阶与彩色多普勒超声检查，记录甲状腺结节的最大径、形态、边缘、回声、组成成分、有无钙化、纵横比、晕环、被膜突破情况及血流分布等超声特征。通过TI-RADS对其进行危险分层。分为：第1类：阴性，未见结节，甲状腺正常；第2类：良性病变；第3类：可能良性病变，未见可疑超声表现；第4类：1～4种可疑超声表现；第5类：5种可疑超声表现。可疑超声表现包括：低回声、不规则边缘(浸润、浅分叶)、纵横比>1、微钙化、淋巴结异常。本课题研究将第1～3类作为良性病变，第4～5类作为恶性病变。(3)超声引导下FNA：患者取仰卧位，垫高其肩颈部，充分暴露颈前区。对颈前区常规消毒、铺巾。局部麻醉后，于超声引导下用细针穿刺，重复穿刺结节4次，吸入物吸出在玻璃片上，并涂片4张。术后对穿刺点按压止血。(4)细胞学诊断分类：①恶性；②可疑恶性；③滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤；④意义不明确的不典型增生或意义不明确的滤泡样增生(atypia of unde-termined significance/follicular 1esion of undeter-mined sgnificance，AUS)；⑤良性；⑥无诊断价值或不满意。以恶性、可疑恶性、滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤作为FNA细胞学检查诊断甲状腺恶性肿瘤的标准[4]。

3.统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析。实验数据均为计数资料，以频数或百分比表示，采用χ2检验分别评估TI-RADS超声分类及FNA细胞学检查的诊断敏感度、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确率。绘制诊断甲状腺结节检查方法的ROC曲线，计算曲线下面积(area under the curve，AUC)，比较TI-RADS超声分类与FNA细胞学检查诊断甲状腺恶性结节AUC的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.TI-RADS超声分类与术后病理比较：286例患者共311个甲状腺结节，均经术后病理确诊，恶性273个、良性38个。TI-RADS超声分类良性病变56个，恶性病变255个。与手术病理结果对比，TI-RADS准确度为88.4%(273/311)，敏感度为90.1%(246/273)，特异性为76.3%(29/38，表1)。

表1 TI-RADS超声分类与术后病理比较 (n)

2.FNA细胞学检查与术后病理比较：细胞学检查结果为恶性(提示甲状腺乳头状癌)178个(图1)；细胞学结果为可疑恶性73个；细胞学结果为可疑滤泡性肿瘤15个(图2)；细胞学结果为AUS10个(图3)；细胞学结果为良性病灶35个。与手术病理结果对比，FNA细胞学检查准确度为97.7%(304/311)，敏感度为99.3%(271/273)，特异性为86.8%(33/38)。

表2 FNA细胞学检查与术后病理比较(n)

图1 甲状腺乳头状癌

图2 甲状腺可疑滤泡性肿瘤

图3 甲状腺意义不明确的不典型增生

3.TI-RADS超声分类与FNA细胞学检查诊断:甲状腺恶性结节经病理证实的311个甲状腺结节中，以TI-RADS超声分类及FNA细胞学检查诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线见图4，2种方法的曲线下面积(AUC)分别为0.753、0.944，差异有统计意义(Z=5.246，P=0.013)。

图4 以TI-RADS超声分类及FNA细胞学检查诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线

讨 论

超声技术的发展和临床大规模的广泛应用使得甲状腺结节的检出率明显提高，临床上甲状腺良恶性结节表现无特异性，超声声像图表现也存在一定的重叠，超声新技术的发展使甲状腺癌的诊断准确率逐年上升[5～9]。目前，超声引导下细针穿刺活检 (FNA)成为最准确、快速、安全的检查手段。本研究显示，FNA检测良恶性结节的准确性已达97.7%(304/311)，敏感度、特异性分别为99.3%(271/273)，86.8%(33/38)。这一较高的敏感度、特异性和准确性，使得FNA在临床工作中成为甲状腺癌主要的筛查手段。这与以往研究结果一致。Wong等[10]在甲状腺细胞病理学报告系统(Bethesda)下进行了13项类似的研究，研究表明超声引导下FNA在鉴别诊断良恶性结节中具有很高的敏感度(84%～94%)和特异性(98%～99%)。一项Meta分析研究表明，Bethesda报告系统对于良恶性结节的鉴别诊断PPV和NPV分别为98.6%和96.3%[11]。一些研究和文献对于超声引导下FNA的有效性是值得肯定的，尽管2007年10月，美国国家癌症研究所在美国马里兰州Bethesda 市举行会议时，推出了新的甲状腺细胞病理学报告系统 Bethesda，但是FNA的非诊断性仍然较高(2%～29%)，出现这一现象的原因可能是不同操作者的技术和经验所致[12]。

在临床工作中，甲状腺结节的分类版本及标准复杂且不统一[13]。2009年Horvath 等[14]第一次提出TI-RADS 分类方法，该种方法无具体的评分标准，定义了10 种甲状腺结节的超声征象，对于每个结节的描述不能具体化。Park等[15]的分类方法采用数学模型来预测甲状腺结节的恶性程度，这种方法较为复杂，临床应用较为困难。Kwak 等[16]将实性结节、低回声或极低回声、不规则边界、微钙化、纵横比>1这5项具体超声特征作为恶性结节的评估标准，建立了TI-RADS分类系统，该标准目前在临床工作中应用较为广泛[17]。本研究应用TI-RADS分类系统对甲状腺结节进行了标准化的危险分层，研究结果表明，与手术病理对照，TI-RADS诊断准确度为88.4%(275/311)，敏感度为90.1%(246/273)，特异性为76.3%(29/38)，TI-RADS分级标准具有一定的诊断价值，并且对甲状腺结节的诊断具有了客观性的诊断依据，在临床工作中将甲状腺声像图特征进行系统化分级，对于甲状腺结节的评估具有指导意义。

本研究以TI-RADS超声分类与FNA细胞学检查诊断甲状腺恶性结节的ROC曲线分析显示，二者的AUC分别为0.753和0.944，差异有统计学意义(Z=5.246，P=0.013)。应用两种方法对甲状腺良恶性结节的鉴别诊断均有较高的诊断价值，AUC均>0.5，但FNA细胞学检查更具有诊断优势，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)。FNA细胞学检查诊断准确率较高的原因可能为：①超声引导下操作，对可疑病变区域可进行选择性取材，提高诊断准确率；②进行FNA检查的患者均为TI-RADS分类4级及以上患者，阳性诊断率较高；③对于标本量少的标本可进行再次穿刺；④穿刺过程由具有丰富经验的医师执行。

本研究的局限性：①该研究为回顾性研究，可产生选择性偏倚，只有手术患者的结节纳入研究标准，导致良恶性比例失衡；②超声引导下FNA对操作者技术及经验水平依赖性较强；③不同医师对甲状腺结节TI-RADS分类标准存在一定的差异，同时对于图像的判读也存在差异性。

综上所述，甲状腺结节TI-RADS超声图像分级对良恶性结节的鉴别诊断价值较高，同时结合超声引导下FNA细胞学检查，更加有效地判断甲状腺结节性质，为指导临床治疗方案奠定坚实基础，因此，在临床工作中应加强超声新技术的应用和推广。