心脏康复第一步：心肺运动试验

林梓卿

说起康复治疗，很多人并不陌生，然而提及心脏康复，多数人却不甚了解。这个在欧美发达国家已经深植于人民心中的医疗理念，在我国正处于起步阶段。中国首个大型心脏康复认知调研结果显示，83%公众不熟知心脏康复，仅25%医生常进行心脏康复实践。

心脏康复效果非常明确，可以降低死亡率，减少心血管事件，同时改善症状，减少住院次数，提高生活、生命质量，使患者重新回归社会。对于心脏病患者来说，心脏康复可以说是开启了第二段幸福人生。

心脏康复不是简单运动

心脏康复包括药物处方、运动处方、营养处方、心理处方（含睡眠管理）、戒烟限酒5大处方。一个完整的心脏康复团队包括心血管专业医师、护士、运动治疗师、心理咨询师和营养咨询师。很多人会对其中的运动处方存在误解，认为“就是跑步、骑自行车、拉拉筋，没有什么独特之处”。其实没那么简单！套用一句广告词：专业事，专业人做。

这里的运动处方实则指运动医学，是康复医学和临床医学的综合应用，需要专业知识和专业设备。因为心脏疾病的特殊性、突发性以及严重后果，需要在准备康复锻炼之前进行更加专业、详细的评估，包括心脏情况、心肺运动测试、运动能力、平衡能力、柔韧力、心理方面、营养方面的评估，从而确定运动强度，制定相应的运动处方，这样才能保证安全性和有效性。

心肺同测更准确全面

上述评估中最重要的一个是心肺运动测试，这是我们制定运动康复方案的一个重要依据。根据其结果，判断是否可以开始运动康复、采用什么形式、运动强度多大以及预后等。

那么如何进行心肺运动测试呢？很多患者都做过运动平板心电图，心肺运动测试的一种方式和这个有点类似，只是同时加上了呼吸系统情况的监测。平板心电图就是受试者在跑步机上跑步，同时记录心电图，以观察受试者在运动时是否有心肌缺血、心绞痛、心律失常出现，心率和血压是否有特殊变化，从而对心脏情况进行评估。而心肺运动测试就是在这个基础上同时测定受试者的呼吸次数，每分钟有多少氧气吸入，又有多少二氧化碳排出来，从而得出受试者无氧阈值时的代谢当量，从而确定运动强度，制定相应的运动处方。

为什么要同时评估心和肺的情况？医学专家在临床中发现，心和肺的情况常常密不可分，肺部感染会诱发心衰、房颤等；而慢性心衰患者反复肺部感染，肺動脉压力就会越来越高。心肺疾病相互影响形成恶性循环的例子每天都在病房上演。在预后判断上，医学专家发现，同时存在心脏和肺部情况异常的患者生活质量更差，死亡率更高。

就拿我们过去临床医生感到疑惑的一个情况来说明，很多患者的射血分数都很低，提示心功能低下，但其中一些人症状非常明显，另一些人却不是这样，死亡率差异很大。后来的研究发现，做心肺运动测试，最大摄氧量才是判断心衰患者预后的最重要指标，甚至与左室射血分数相比，和死亡率关联度更高。所以加上肺部情况的监测可以更加精细、全面的进行评估，从而对每个患者作出准确判断和给出更加个体化和安全的运动康复方案。

蹬固定自行车更安全

除了通过运动平板心电图测试心肺，常见的方式还有蹬固定自行车。目前认为蹬固定自行车更加准确、安全，更适合心血管病患者和老年人。

这个自行车是固定在地上的，所以即使不会骑真正的自行车，同样可以完成这项测试。受试者在装有功率计的踏车上作踏车运动，以蹬踏的速度和阻力调节运动负荷大小。随着阻力的线性递增，受试者会感到越来越吃力，心跳越来越快，血压越来越高，呼吸越来越快，每次吸入氧气和排出二氧化碳的量也在发生改变，通过监测这些指标的变化，就能对受试者的心肺功能给予评估。

那么需要踩多久呢？这取决于检查的目的和受试者的心肺情况以及医生的设置，一般在8～10分钟内就可以完成。对于心血管病患者和老年人，我们常用的是次剂量模式或者症状限制模式。前者是预先设定一个目标心率，一般是最大心率的85%或者90%，当超过这个心率测试就停止；后者是当受试者出现症状（明显气促、心绞痛、头晕等）或者心电图异常（血压心率异常、恶性心律失常、心肌缺血等）就停止。这样对于心血管病患者和老年人来说就比较安全。

对于高危的心血管病、心衰或者高龄患者，常常采用低水平测试，也就是说每分钟阻力增加得比较少，例如：专业运动员每分钟增加30瓦特，普通心血管病患者每分钟增加15瓦特，高危患者每分钟只增加8～10瓦特。同时，运动只要达到无氧阈就停止，不追求运动到极量或者次极量。当然，越是极量的监测，越能提供更多有价值的信息，但是也增加了危险性。不过，对于指导患者心脏康复和预后评估，症状限制性、次极量提供的数据也完全够用；低水平的测试同样有较高的价值。

总之，心肺运动测试就是这么简单、安全、有效，它是进行心脏康复之前的必要检查，就像要做支架，那就必须做冠脉造影一样。在心肺运动测试的基础上，结合临床情况，就可以制定运动康复计划了。而且，目前这项检查在医保报销范围内，相较动辄3万～4万左右的支架手术，堪称极具性价比，对普通百姓的生活不会造成负担，这也是长期治疗延续性的保障。

>>名词解释

无氧阈值：指人体运动时乳酸的浓度每100毫升血液中超过某临界点，会堆积而来不及清除，故会由有氧进入无氧，此临界点称之为无氧阈值。

射血分数：指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比，正常值为50%～70%，可通过心脏彩超进行检查，是判断心力衰竭类型的重要指征之一。

代谢当量：是维持静息代谢所需要的耗氧量，以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。